脑梗死临床教学查房Word文件下载.docx
《脑梗死临床教学查房Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《脑梗死临床教学查房Word文件下载.docx(8页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
肛门和外生殖器未检。
舌紫暗,苔薄白,脉细涩。
专科情况:
两侧鼻唇沟对称,伸舌稍左偏,左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级,左侧下肢肌力1级。
左侧上肢伸肌张力Ⅰ+、屈肌张力0级,左下肢伸肌张力0级、屈肌张力Ⅰ+级。
左膝反射亢进,Babinski征:
左侧〔+〕、右侧〔-〕。
辅检:
头颅CT检查示:
双侧基底节区腔隙性脑梗灶;
频谱心电图:
窦律、正常心电图;
血常规、肝肾功能、血脂分析、电解质大致正常;
空腹血糖:
14.89mmol/L;
诊断:
中医诊断:
中风——风痰瘀血,痹阻脉络
西医诊断:
1.脑梗死〔急性期〕2.高血压病3级〔极高危〕3.2型糖尿病
上级医师归纳病例特点:
⏹1、患者年龄、性别
⏹2、生活习惯
⏹3、既往病史
⏹4、家族史
⏹5、临床表现
问题:
本病人有哪些易患脑梗死的危险因素?
辅助检查:
⏹1、头颅CT
⏹2、TCD检查
⏹3、颈动脉超声
⏹4、生化检查
⏹5、头颅MRI
⏹6、血管造影
⏹1、头颅CT显影时间?
⏹2、如果头颅CT是正常的,是否病人就没有脑梗死?
商量:
〔让我们一起复习上周脑梗死的理论教学内容〕
⏹1、脑梗死的病因
⏹2、临床表现:
⏹3、诊断依据
⏹4、鉴别诊断
⏹5、医治
⏹肌力检查如何分级?
⏹本病人目前肌力是几级?
⏹本病人属上运动神经元瘫还是下运动神经元瘫?
鉴别:
临床特点
上运动神经元瘫
下运动神经元瘫
肌张力
增高呈痉挛性瘫
减低呈缓和性瘫
反射
亢进浅反射消逝
减弱或消逝
病理反射
〔+〕
〔-〕
肌萎缩
无,或废用性萎缩
显著,早期出现
肌束震颤
无
可有
皮肤营养障碍
多数无
常有
瘫痪分布范围
较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫
多局限
上级医师示范查体:
〔神经系统查体〕
1.肌力按六级分法记录,肌力的减退或丧失,称为瘫痪。
“0级〞一完全瘫痪。
“1级〞至“4级〞,为不全性瘫痪或轻瘫:
“1级〞一有肌肉收缩而无肢体运动:
“2级〞一肢体能在床面移动而不能抬起:
“3级〞一肢体可抬离床面:
“4级〞一能抵抗部份外界阻力:
“5级〞一正常肌力。
2.肌张力:
指肌肉的紧张度。
除触摸肌肉测试其硬度外,并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。
两侧比照。
思考题:
肌张力增高分类以及常见病因?
肌张力增高:
①痉挛性肌张力增高:
见于锥体束病变,系牵张反射被释放而增强所致。
上肢屈肌张力增高,呈“折刀状〞,下肢伸肌张力增高。
②强直性肌张力增高:
见于锥体外系病变,如震颤麻痹等。
伸、屈肌张力均增高,呈“铅管样〞或“齿轮状〞。
3.共济运动:
平衡与共济运动除与小脑有关外,尚有深感觉参与,故检查时应睁、闭眼各作一次。
肌力减退或肌张力异常时,此项检查意义不大。
共济运动检查通常沿用以下方法:
①指鼻试验:
嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指,先慢后快;
②跟膝胫试验:
仰卧,抬起一侧下肢,然后将足跟放在对侧膝盖上,再使足跟沿胫骨前缘向下移动。
此外,也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。
4.感觉系统:
1.痛温觉:
2.深感觉:
3.触觉:
检查方法
感觉检查要求患者清醒、合作,并力求客观。
先让患者了解检查的方法和要求,然后闭目,嘱受到感觉刺激后马上答复。
可取与神经径路垂直的方向〔四肢环行,躯干纵形〕,自内向外或处自上向下依次检查;
各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到,并两侧比照。
1.浅感觉:
〔1〕痛觉:
用大头针轻刺皮肤,嘱答“痛〞与“不痛〞,“痛轻〞或“痛重〞。
〔2〕触觉:
用棉絮轻划皮肤,嘱答“有〞、“无〞,也可以说“1,2,3,〞数字表示。
〔1〕关节运动觉:
轻握足趾或手指加以活动,嘱说出运动方向。
检查活动幅度应由小到大,以了解减退程度。
〔2〕震颤觉:
用振动的音叉〔C128或256〕柄置骨突出处,嘱答复有无震动感。
3.皮质复合感觉
在疑有皮质病变且深浅感觉正常的根底上,始进行此项检查。
以查实体觉为主,即嘱患者指出置于其手中物品的形状、质地、材料、轻重,并说出其名称,先试病侧,再试健侧。
5.反射
反射检查比拟客观,但仍须病人合作,肢体放松,保持对称和适当位置。
叩诊锤叩击力量要均匀适当。
检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读,咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法,使其精神放松,以利反射的引出。
〔一〕腱反射:
是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反响,因反射弧通过深感觉感受器,又称深反射或本体反射。
1.肱二头肌腱反射〔颈5-6,肌皮神经〕:
前臂半屈,叩击置于二头肌腱上的拇指,引起前臂屈曲,同时感到二头肌腱收缩。
2.肱三头肌腱反射〔颈6-7,桡神经〕:
前臂半屈并旋前,托住肘部,叩击鹰咀突上方三头肌腱,引起前臂伸展。
3.桡骨膜反射〔颈5-8,桡神经〕:
前臂半屈,叩击桡骨茎突,引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。
4.膝腱反射〔腰2-4,股神经〕:
坐位,两小腿自然悬垂或足着地;
或仰卧,膝稍屈,以手托腘窝,叩击髌骨下缘股四头肌肌腱,引起小腿伸直。
5.跟腱反射〔骶1-2,胫神经〕:
仰卧,膝半屈,两腿分开,以手轻板其足使稍背屈,叩击跟腱引起足庶曲。
当深反射高度亢进时,如突然牵拉引出该反射的肌腱不放手,使之延续紧张,则出现该牵拉部位的延续性、节律性收缩,称阵挛,主要见于上运动元性瘫痪。
①踝阵挛:
仰卧、托腘窝使膝髋稍屈,另手握足底突然背屈并不再松手,引起足踝节律性伸屈不止。
②髌阵挛:
仰卧,下肢伸直,以拇、食指置髌骨上缘,突然用力向下推并不再松手,引起髌骨节律性上下运动不止。
腱反射的活泼程度以“+〞号表示,正常为〔++〕,减低为〔+〕,消逝为〔0〕,活泼为〔+++〕,亢进或出现阵挛为〔++++〕。
同学们可能问:
为什么上运动神经元损伤出现深反射亢进?
〔二〕浅反射 为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反响。
1.腹壁反射〔肋间神经,上:
胸7,8;
中:
胸9,10;
下:
胸11,12〕:
仰卧,以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤,引起同侧腹壁肌肉收缩。
2.提睾反射〔生殖股神经,腰1,2〕:
以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤,引起同侧睾丸上提。
〔三〕病理反射
当上运动神经元受损后,被锥体束抑制的屈曲性防备反射变得易化或被释放,称为病理反射。
严峻进,各种刺激均可加以引出,甚至出现所谓的“自发性〞病理反射。
1.Babinski征:
用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到拇趾基部,阳性者拇趾背屈,余各趾呈扇形分开,膝、髋关节屈曲。
刺激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反响。
此征也可用以下方法引出:
①Oppenheim征:
以拇、食指沿胫骨自上向下划。
②Chaddock征:
由后向前划足背外侧缘。
③Gordon征:
用力挤压腓肠肌。
2.Hoffmann征:
为上肢的病理反射。
检查时左手握病人手腕,右手食、中指夹住病人中指,将腕稍背屈,各指半屈放松,以拇指急速轻弹其中指指甲,引起拇指及其余各指屈曲者为阳性。
此征可见于10-20%的正常人,故一侧阳性者始有意义。
鉴别诊断:
⏹1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞;
⏹2、硬膜下血肿
⏹3、颅内占位性病变
同学可能问:
脑梗死与脑出血怎样去鉴别?
脑梗死
脑出血
发病年龄
多60岁以上
多60岁以下
起病状态
安静或睡眠中
多活动中
起病速度
10余小时或1~2天达顶峰
数十分或数小时病症达顶峰
高血压史
多无
多有
全脑病症
轻或无
有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压病症
意识障碍
较轻或无
较重
神经体征
多为非均等性瘫
多为均等性偏瘫
CT表现
低密度病灶
高密度病灶
脑脊液
无色透明
血性〔洗肉水样〕
脑梗死的预防:
⏹脑血管病的一级预防
⏹脑血管病的二级预防
早期康复医治措施:
〔上级医师示范〕
〔一〕.强调早期良姿位
为什么脑梗死急性期需要强调良姿位摆放的重要性?
所谓良姿位即抗痉挛的良好体位,患者除进行康复训练外,其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。
平卧位和患侧卧位时,应使肘关节伸展,腕关节背屈:
健侧卧位时肩关节屈曲约90°
,肘关节伸展,手握一毛巾卷,保持腕关节的背屈。
良姿位可改善静脉回流,减轻手部的肿胀。
〔二〕.床上训练
1.伸肘训练取仰卧位,叩打三头肌诱发肘伸展。
医治者一手放于肱骨远段支持,保持肩前屈90°
,另一手叩打三头肌同时发出伸肘指令,使病人努力伸直肘关节。
适于II期病人。
病人进一步可进行主动伸肘后令其反复做伸曲肘、摸对侧耳朵的训练。
肩不能操纵前屈位时应给予援助。
2.双上肢上举仰卧位,下肢良好肢位下双手相触、手指交叉相握、患拇在上〔称Bobath握手〕,用健臂带动使肘伸直,做全范围的肩前屈运动。
前屈终点手掌翻转,使患侧前臂旋后肩外旋。
此动作在I期就开始进行,患肩由被动逐渐增加主动程序,手掌相触可保持肯定程度的肩外旋。
这个训练,对于维持关节活动度,体会肩关节空间位置和运动觉,增强对患肢的认识都很重要。
3.患上肢上举医治者一手援助维持患者肘关节伸直,患者将两手手指相插援助带动患上肢上举。
最初的独立活动可训练上举90°
位的稳定操纵,将上肢带到此体位下,鼓舞患者伸肘和肩并向上挺住,可用手给一触及目标引导。
待操纵能力提高后进行小范围有操纵的活动,直到全范围的活动,并能操纵在任何角度。
4.桥式运动上肢伸直放于侧体,双下肢〔立膝位〕屈膝髋,足平踏于床上,用力下踩将臀抬起并操纵,下肢把持稳定,尽可能到达充分伸髋,保持5-10秒,勿憋气。
通常最开始训练时需援助病人放置好下肢,在膝部给予向下压力,甚至援助抬臀。
因患下肢用力时伸肌张力的增高,需援助固定膝、踝来保持稳定的体位。
逐渐过渡到独立完成桥式运动,且充分完成后可适当给予阻力。
此动作变得简单完成后,可以在臀抬起后,再抬起健下肢保持单足支撑,即单桥运动。
桥式体位是一个良好的抗痉挛体位;
是自理训练的第—步;
如果不能做好强而有操纵的桥式运动,就很难到达充分的伸髋,而这必将影响正常的行走;
其它桥式运动也为坐、站活动打下良好的根底。
5.翻身由仰卧位一侧卧位。
双髋膝屈曲,双上肢Bobath握手伸肘,肩上举约90°
,头转向侧方,健上肢带动患肢伸直肘向前送,向翻身侧用力转动躯干,同时向同一侧摆膝,完成肩胛带骨盆带的共同摆动,到达患侧。
这一过程医治者应站在转向的一侧,以解除病人畏惧摔下的顾虑。
初期可给予适当的援助,医治者用手作目标,引导病人上肢向一侧带动或援助摆膝。
向患侧翻身较向健侧简单,但需注意勿使患肩受损。
6.起坐由侧卧位开始,健足推进患足,将腿移至床缘外。
患侧坐起时,将健手插在患侧腋部支撑,用力推进身躯,手掌边推进边后撤,同时躯干用力侧屈至坐起。
有困难时,医治者可在膝、小腿部推压或由颈部向上推以援助坐起。
健侧坐起时,用健肘支撑将身躯干推起完成,但此动作易使本已有患侧躯干肌痉挛的情况加重,故一般能够完成后就不需要在训练。
7.挤压肩关节仰卧位,患上肢充分伸肘上举。
医治者一手握住患手,手掌相对腕背伸,另一手放于肘部,保持肘伸直,将肱骨推入关节窝。
同时援助患者做前屈、外展运动。
患者需注意体会此过程中的感觉,进一步病人可主动用力送肩推医治者的手活动肩胛骨,这时医治者可推压给予阻力。
此活动也可在健侧卧位下进行。
8.牵伸躯干肌仰卧位、患下肢屈膝、髋内旋,医治者一手下压患膝同时一手作用于患肩,是患侧躯干肌受到缓慢延续牵拉,以此使痉挛的肌肉放松。
9.手指训练操纵拇指关键点降低手屈肌痉挛,可在此位置下训练手指伸展
10.肘关节旋前旋后活动因旋前肌紧张造成旋后困难,通过利用延续牵拉旋前肌后快速牵拉旋后肌,而后马上令病人做手掌向上翻的前臂旋后动作,医治者可顺势给予适当的助力。
11.骨盆带摆动运动功能恢复是由躯干开始、近端至远端顺序进行的,摆髋是早期髋操纵能力的重要训练。
仰卧立膝位,双膝一同从一侧向另一侧摆动。
患侧跟上健侧,髋由外旋位向内旋位摆动的过程是此项活动的难点,开始可适当给予援助。
12.分夹腿运动在同上体位下,两髋同时做外旋到中立位的反复运动,会位困难时可在健膝内侧施加阻力,强化联合反响来促进患髋由外旋回到中立位,因髋操纵能力差,分腿时易过猛外旋损伤内收肌,因此应注意爱护。
进一步可进行患腿分、合活动。
13.仰卧位屈膝运动下肢抗重力肌痉挛造成屈膝困难,所以应进行屈膝运动。
仰卧位下膝由伸展位开始做膝运动,足跟不能离开床面。
初期有困难可在稍屈位开始,医治者可援助操纵足跟不离床或稍给予助力。
14.仰卧位床边屈膝髋关节始终保持伸展位,小腿放于床边缘,医治者援助保持踝背屈,防止重力影响,活动过程不应伴有足下蹬。
此动作已utuoli共同运动。
15.俯卧位屈膝俯卧位时,髋关节为伸展状态,向后钩腿屈膝,用力屈膝时易同时产生足内翻、屈髋,医治者应援助操纵,伸髋下屈膝也可在站立位下进行。
16.起立床训练早期就开始起立床训练,可以预防体位性低血压,尽早使患肢负重,预防骨质疏松,获得直立的感觉刺激,通过反射机制诱发肌张力等。
急性期的良姿位摆放中何种体位最利于肢体功能的康复,原因?