呼吸内科完整病历参考提供Word文档格式.docx

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职业：

务农民族：

汉族

婚姻：

已婚住址：

龙川县车田镇官天岭村

住院号：

142298科室：

呼吸内科

床号：

2床病史陈述者：

患者本人，可靠

入院时间：

2014.7.229：

45

记录时间：

2014.7.2210：

00

主诉：

咳嗽，发热，纳差6天

现病史：

患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。

患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。

既往史：

既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。

系统查询：

呼吸系统：

无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。

循环系统：

无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。

消化系统：

有腹痛，有轻度黄疸史。

无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。

泌尿系统：

无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。

血液系统：

无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结

、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：

无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。

神经系统：

无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

关节及运动系统：

脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。

个人史：

生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。

月经史：

17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，白带无明显异常。

婚育史：

适龄婚育，子女体健。

家族史：

否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。

体格检查

T37℃P74次/minR20次/minBp116/85mmHg

一般情况：

发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查合作，急性痛苦面容。

皮肤：

轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点、皮疹、淤点及皮下节结。

淋巴结：

全身浅表淋巴结无肿大。

头部：

头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼：

眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。

巩膜中度黄染，角膜透明。

眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反射灵敏。

调节反射存在。

耳：

外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。

鼻：

无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔：

无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，咽不充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部：

颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。

胸廓：

胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称，无硬结。

无皮下捻发感。

胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

肺