1、 职业: 务农 民族: 汉族 婚姻: 已婚 住址: 龙川县车田镇官天岭村 住院号: 142298 科室: 呼吸内科 床号: 2床 病史陈述者:患者本人,可靠入院时间:2014.7.22 9:45 记录时间:2014.7.22 10:00主诉: 咳嗽,发热,纳差6天 现病史:患者6天前开始出现咳嗽,咳白色粘液痰,伴有发热,最高体温39.2度,伴畏寒,寒战,以下午及晚间明显,在当地诊所输液(具体不详)后体温可暂时退正常,但次日又复发,纳差明显,不伴恶心,呕吐,无胸痛及气促,腹泻及腹痛,尿频尿急等症状,为求进一步治疗,急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差,睡眠、精神一般,小便量少,大便未解,体重稍下
2、降。 既往史:既往有阑尾炎病史,否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史,否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史,1976年曾行阑尾炎切除术,否认药物过敏史及输血史,预防接种史不详。 系统查询:呼吸系统:无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。循环系统:无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。消化系统:有腹痛,有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。泌尿系统:无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统:无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌
3、肉震颤史,智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。神经系统:无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。关节及运动系统:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。个人史:生于原籍,平日生活起居规律,无疫水及毒物接触史,无放射物质接触史,无烟酒不良嗜好,无重大精神创伤史、冶游性病史。月经史:17岁(3-4)/30-31)49岁绝经,既往月经基本规律,白带无明显异常。婚育史:适龄婚育,子女体健。家族史:否认家族遗传病史及特殊传染病史,家族中无特殊病史可询。体 格 检 查 T 37 P 74次/min R 20次/min
4、 Bp 116/85mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,主动体位,检查合作,急性痛苦面容。 皮肤:轻度黄染,皮温正常,弹性可,无肝掌、蜘蛛痣,无出血点、皮疹、淤点及皮下节结。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅五官大小形态正常,无压痛、肿块,头发色黑,有光泽,分布均匀。 眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜中度黄染,角膜透明。眼球无突出,运动自如,瞳孔等大等圆,约3.0mm,对光反射灵敏。调节反射存在。 耳:外耳道无畸形、无流脓,听力正常,耳廓、乳突无压痛。 鼻:无畸形,无鼻翼煽动,鼻中隔无偏屈,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。 口腔:无特殊气味,唇无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿溢脓,咽不充血,扁桃体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。 颈部:颈软,气管居中,甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动,颈静脉无充盈,肝颈回流征阴性。 胸廓:胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽或变窄,胸壁无压痛,胸壁静脉无曲张,乳房两侧对称,无硬结。无皮下捻发感。胸式呼吸为主,呼吸节律规整。肺