康复医学科病历的书写要点文档格式.docx
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址
性
别
年
龄
民
族
婚姻状况
入院时间
记录日期
职
业
病史陈述者
籍
贯
病史可靠性
主
诉
现病史
既往史
个人史
婚育史
月经史（女性）
家族史及遗传病史
体格检查
T：
P：
R：
Bp：
一般情况
体型（中、高、矮、胖、瘦）
发育（正常畸形）
营养（良好中等不良）
体位（自动被动强迫）
查体（合作不合作）
步态（正常异常描述
）
皮肤、粘膜
颜色（红润苍白黄染）
温度（温冷热）
水肿（无有部位
）
皮疹（无有部位
）
瘀斑（无有部位
褥疮（无有部位
）
淋巴结
肿大（无有部位
）
头部
颅骨缺损（无有部位
角膜溃疡（无有__侧）
结膜充血（无有__侧）
鼻窦压痛（无有部位
耳鼻流脓（无有部位
咽部充血（无有）
颈部
倾斜（无有）
气管偏移（无有）
甲状腺肿大（无有）
静脉怒张（无有__侧）
胸部
胸廓（对称畸形）
语颤（正常减弱__侧）
叩诊（左侧音
右侧音）
呼吸音（清晰粗糙__侧）
干啰（无有__侧部位
湿啰（无有__侧部位
心前区（正常隆起）
心尖搏动位置（左锁骨中线
内
外
cm）
震颤（无有__侧部位
心界（正常增大__侧）
心率
次/分
节律（齐不齐）
心音（正常强弱）
杂音（无有描述
周围血管征
无有描述
腹部
腹形（平坦膨隆舟状腹）
肠型及蠕动波（无有部位
腹柔软度（正常柔韧板状）
腹部包块（无有部位
肝脏触诊（正常肿大肋下
cm）
脾脏触诊（正常肿大肋下
Murphy征（阴性阳性）
麦氏点压痛（无有）
腹部叩诊（
音）
肾区扣痛（无有__侧）
移动性浊音（无有）
肠鸣音
次/分
外阴及肛门
脊柱及四肢
专科情况
一、高级脑机能
意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）
言语（流利失音失语口吃）
对答（切题不切题）
理解力（正常减退）
注意力（正常减退）
计算力（正常减退）
定向力（正常减退）
记忆力（正常减退）
精神状态（正常焦虑抑郁幻听
幻视烦躁强哭
强笑多语欣快）
二、颅神经
Ⅰ嗅神经（正常减退消失幻嗅__侧）
Ⅱ视神经
视力（正常异常__侧）
视野（正常异常__侧）
Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经
眼球位置（正常异常__侧）
眼球运动（正常异常__侧）
眼睑下垂（无有__侧）
复视（无有__侧）
眼震（无水平垂直旋转__侧）
瞳孔直径（左
mm
右
mm）
直接光反射（正常减弱消失__侧）
间接光反射（正常减弱消失__侧）
Ⅴ三叉神经
角膜反射（正常减弱消失__侧）
咀嚼（正常减弱）
颜面触觉（正常减弱消失__侧
眼眶
面颧
下牙床其它区域）
颜面痛觉（正常减弱消失__侧
下牙床其它区域）
Ⅶ面神经
额纹（对称变浅消失__侧）
皱眉闭眼（正常减弱不能__侧）
露白（无
有
__侧）
鼻唇沟（对称变浅消失__侧）
鼓腮吹哨（正常减弱不能__侧）
患侧露齿（无
露齿颗__侧）
乳突压痛（无有__侧）
外耳道周疱疹（无有__侧）
味觉（正常减弱消失__侧）
Ⅷ听神经
听力粗侧（正常异常__侧）
Rinne试验（正常异常__侧）
Weber试验（正常异常__侧）
Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经
咽反射（正常减退消失__侧）
吞咽（正常呛咳困难）
悬雍垂（居中偏左偏右）
锐痛（无
有）
声音（正常鼻音嘶哑失音）
Ⅺ副神经
耸肩（正常减弱__侧）
转颈（正常减弱__侧）
颈部痉挛（无
Ⅻ舌下神经
伸舌运动（居中偏左偏右）
舌肌萎缩（无有__侧）
舌肌纤颤（无有__侧）
三、运动
1、一般情况
肌肉（正常萎缩肿胀痉挛
部位
关节（正常畸形发红肿胀疼痛部位
肢体围度（正常增大减小部位
2、肌张力
3、肌力
4、关节活动度
骨科其它情况：
5、Brunnstrom分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：
__侧
上肢__期
手部__期
下肢__期
下肢__期
6、手机能（脑卒中患者填写）：
（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手B实用手A
__侧）
7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：
（无有__侧）
肩痛（无有__侧）
手肿（无有__侧）
8、指鼻试验（正常异常__侧）
跟膝胫试验（正常异常__侧）
9、不自主运动（无有描述
踵试验（正常异常__侧）
10、利手（左、右、双利）
四、平衡能力、步行能力
Romberg征（阴性阳性）
坐位平衡（3级
2级
1级
0级）
站位平衡（3级
0级）
步行能力（5级
4级
3级
五、感觉
浅感觉
正常
异常部位
痛觉
温度觉
触觉
压觉
左侧
右侧
深感觉
位置觉
运动觉
震动觉
皮层感
定位觉
实体觉
图形觉
两点辨别觉
六、反射（—消失
+减弱
++
正常
+++活跃
++++亢进）
浅反射
上腹壁反射
中腹壁反射
下腹壁反射
提睾反射
深反射
肱二头肌
肱三头肌
桡骨膜
膝腱
跟腱
髌阵挛
踝阵挛
病理征
Babinski征
Chaddock征
Gordon征
Oppenheim征
Hoffmann征
其它反射：
六、反射及反应（脑瘫患者填写）
原始反射
交叉性伸肌反射
侧弯反射
拥抱反射
抓握反射
姿势反射
紧张性迷路反射
非对称性紧张性颈反射
对称性紧张性颈反射
平衡反应
倾斜反应
降落伞反应
自动步行反应
异常
七、脑膜刺激征
颈强直（无有）
Kernig征（阴性阳性）
Brubzinski征（阴性阳性）
八、植物神经系统
皮肤温度及湿度（一般
适中良好）
皮肤弹性（一般适中良好）
皮肤划痕试验（阴性阳性）
括约肌功能（正常异常）
九、脊髓损伤患者：
球海绵体反射（有
无）
神经平面：
感觉平面：
运动平面：
辅助检查
入院诊断
住院医师：
上级医师：
病程记录
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
（一）病程记录的完成时间
1.首次病程录
急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。
2．一般病程录
病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；
一般病人每1～3天记录一次；
慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；
手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
（二）病程记录内容
1．首次病程录
首次病程录内容包括：
姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。
危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。
上级医师应及时审阅、签名。
（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。
（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
（三）病程记录的分工及修改
首次病程录由经治医师或值班医师书写；
一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。
（四）病程记录书写注意点
（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。
（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。
住院期间病历排列
（1）体温单（逆序）。
（2）医嘱单（逆序）。
（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。
（4）专科病历。
（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。
（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。
（7）会诊申请单。
（8）责任制护理病历。
（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。
（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。
（11）检验报告单。
（12）病历首页。
（13）住院病历质量评定表。
（14）门诊病历、住院卡。
（15）以前住院病历。
出院后病历排列
（1）病历首页。
（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。
（3）住院病历或入院记录。
（5）病程记录。
（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。
（9）临床护理记录单（顺序）。
（10）特殊检查报告单。
（12）医嘱单（顺序）。
（13）体温单（顺序）。
（14）住院病历质量评定表。
（16）死亡病人的门诊病历。
按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全；
遗漏的应补填。
再依次在每页用纸（包括首页）的右上角编号，并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。
经上级医师审核签名后送病案室存档。
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