初级护师妇产科护理学优品讲义0901.docx

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初级护师妇产科护理学优品讲义0901

第九章　异常分娩的护理

第一节产力异常

　　子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变。

　　子宫收缩乏力的原因

　　1.产妇精神紧张；

　　2.骨盆异常或胎位异常；

　　3.子宫壁过度膨胀；

　　4.激素分泌不足；

　　5.大剂量镇静药、镇痛药使用不当；

　　6.营养不良、贫血、产妇过度疲劳。

　　子宫收缩过强的原因

　　1.经产妇软产道阻力小。

　　2.缩宫素应用不当，剂量过大。

　　3.产妇的精神过度紧张、产程延长、极度疲劳、胎膜早破及粗暴地、多次宫腔内操作。

　　临床表现

　　1.协调性宫缩乏力（低张性子宫收缩乏力）：

特点是宫缩的对称性和极性均正常，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次/10分钟。

当宫缩高峰时，在收缩的高峰期，子宫体不隆起和变硬，用手指压子宫底部肌壁仍可出现凹陷。

　　①原发性宫缩乏力，指产程开始即子宫收缩乏力，子宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，产程延长；

　　②继发性宫缩乏力，指产程开始子宫收缩正常，在产程进行到某一阶段（多在活跃期或第二产程），子宫收缩力较弱，产程进展缓慢，甚至停滞。

　　2.不协调性宫缩乏力（高张性子宫收缩乏力）：

特点是宫缩极性倒置，子宫下段强于宫底部，宫缩间歇期子宫壁不完全松弛，属无效宫缩。

产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，严重者出现胎儿宫内窘迫。

　　产程曲线异常

　　1）潜伏期延长：

从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。

初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。

　　2）活跃期延长：

从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。

初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长。

　　3）活跃期停滞：

进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。

　　4）第二产程延长：

初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩。

　　5）第二产程停滞：

第二产程达1小时胎头下降无进展，为第二产程停滞。

　　6）胎头下降延缓：

活跃期晚期至子宫颈口扩张9～10cm，胎头下降速度初产妇＜1cm/h，经产妇＜2cm/h。

　　7）胎头下降停滞：

活跃期晚期胎头停留在原处不下降1小时以上。

　　8）滞产：

总产程超过24小时。

　　子宫收缩过强

　　1.协调性子宫收缩过强：

子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频（10分钟内有5次或以上的宫缩且持续达60秒或更长）。

　　急产：

总产程＜3小时结束分娩。

　　2.不协调性子宫收缩过强　　

（1）强直性子宫收缩：

子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇，有时可在脐下或平脐处见一环状凹陷，即病理性缩复环。

（2）子宫痉挛性狭窄环：

指子宫壁某部肌肉在外因下呈痉挛性不协调性子宫收缩所形成的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。

此环特点是不随宫缩上升，阴道检查可触及狭窄环。

　　子宫收缩乏力对母儿的影响

　　1.对产妇的影响：

产程长，产妇体力消耗、疲乏无力、也容易引起产后出血。

　　2.对胎儿的影响：

容易发生胎儿窘迫，甚至胎死宫内。

　　子宫收缩过强对母儿的影响

　　1.对产妇的影响：

软产道损伤、子宫破裂、产褥感染、产后出血、手术产机会增多。

　　2.对胎儿的影响：

胎儿窘迫、新生儿窒息甚至胎死宫内，新生儿颅内出血及感染，若坠地可致骨折、外伤等。

　　治疗原则

　　1.子宫收缩乏力

　　①协调性子宫收缩乏力：

针对病因进行处理，并根据情况选择分娩方式。

　　②不协调性子宫收缩乏力：

使产妇充分休息，恢复子宫收缩的极性和对称性，给予适当的镇静剂，再适时选择结束分娩的方式和时间。

　　2.子宫收缩过强

　　①有急产史的产妇，提前住院待产。

　　②做好接生及抢救新生儿窒息的准备工作。

　　③强直性子宫收缩：

抑制宫缩，梗阻性→剖宫产。

　　④子宫痉挛性狭窄环：

寻找原因，及时给予纠正。

　　护理措施

（一）子宫收缩乏力

　　1.协调性子宫收缩乏力

　　阴道分娩的护理

（1）第一产程的护理

　　1）改善全身情况

　　①保证休息；

　　②补充营养、水分、电解质；

　　③保持膀胱和直肠的空虚状态。

初产妇宫颈口开大不足4cm、胎膜未破者，可给予温肥皂水灌肠。

自然排尿有困难者可先行诱导法，无效时应予导尿。

　　2）加强子宫收缩

　　经上述处理无效，无头盆不称、胎位异常和骨盆狭窄，无胎儿窘迫，无剖宫产史，则按医嘱加强子宫收缩：

针刺穴位、刺激乳头、人工破膜及缩宫素静脉滴注。

　　3）剖宫产术的准备

　　经上述处理产程仍无进展，或出现胎儿宫内窘迫，产妇体力衰竭等，应立即行剖宫产的术前准备。

（2）第二产程的护理：

做好阴道助产和抢救新生儿的准备。

若第二产程出现子宫收缩乏力时，在无头盆不称的前提下，也应加强子宫收缩，给予缩宫素静脉滴注，促进产程进展。

　　（3）第三产程的护理：

与医师继续合作，预防产后出血及感染；凡破膜时间超过12小时，总产程超过24小时，肛查或阴道助产操作多者，按医嘱应用抗生素预防感染。

密切观察子宫收缩、阴道流血情况及生命体征的各项指标。

　　2.不协调性宫缩乏力者按医嘱给予哌替啶100mg或吗啡10～15mg肌注，确保产妇充分休息。

多数产妇均能恢复为协调性宫缩。

若宫缩仍不协调或伴胎儿窘迫、头盆不称等，应及时通知医师，并做好剖宫产术和抢救新生儿的准备。

　　3.提供心理支持，减少焦虑与恐惧

　　护士必须重视评估产妇的心理状况，及时给予解释和支持，防止精神紧张。

可用语言和非语言性沟通技巧以示关心。

（二）子宫收缩过强

　　1.预防宫缩过强对母儿的损伤

　　有急产史的孕妇提前2周住院待产。

经常巡视孕妇，一旦发生临产先兆，卧床休息，最好左侧卧位。

鼓励产妇做深呼吸，提供背部按摩，嘱其不要向下屏气，以减慢分娩过程。

密切观察产妇状况及时提供相应护理。

　　2.密切观察宫缩与产程进展。

　　3.分娩期及新生儿的处理：

分娩时尽可能作会阴侧切术。

新生儿按医嘱给维生素K1肌注，预防颅内出血。

　　4.作好产后护理：

观察子宫复旧、会阴伤口、阴道流血、生命体征等情况，向产妇进行健康教育及出院指导。

第二节产道异常

　　狭窄骨盆的分类

（1）骨盆入口平面狭窄：

骶耻外径＜18cm，入口前后径＜10cm，对角径小于11.5cm。

包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。

（2）中骨盆平面狭窄：

坐骨棘间径＜10cm。

　　（3）骨盆出口平面狭窄：

坐骨结节间径小于8cm，耻骨弓角度小于90°。

坐骨结节间径与出口后矢状径之和小于15cm。

包括漏斗骨盆。

　　（4）骨盆三个平面狭窄：

每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆，多见于身材矮小、体型匀称的妇女。

　　软产道异常

　　1.外阴异常：

常见于外阴瘢痕、外阴坚韧和外阴水肿，其使阴道狭窄，易造成严重的撕裂伤。

　　2.阴道异常：

常见阴道纵隔、横膈和阴道尖锐湿疣。

　　3.子宫颈异常：

常见于子宫颈外口粘连、子宫颈水肿、子宫颈坚韧和子宫颈瘢痕等。

　　对母儿的影响　　

（1）对产妇的影响：

易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，产程延长或停滞。

（2）对胎儿及新生儿的影响：

导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。

　　治疗原则

　　明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史，综合判断，选择合理的分娩方式。

　　对软产道异常应根据局部组织的病变程度及对阴道分娩的影响，选择局部手术治疗处理，或行剖宫产术结束分娩。

　　护理措施

（一）产程处理过程的护理

　　1.有明显头盆不称，按医嘱做好剖宫产术的术前准备与护理。

　　2.对轻度头盆不称，在严密监护下可以试产，试产中的护理要点为：

（1）关心产妇饮食、营养、水分、休息。

少肛查，禁灌肠。

试产过程一般不用镇静、镇痛药。

（2）密切观察胎儿情况及产程进展情况，注意有无脐带脱垂；试产2～4小时，胎头仍未入盆，并伴胎儿窘迫者，则应停止试产，通知医师并做好剖宫产术的术前准备。

　　（3）注意子宫破裂的先兆，发现异常，立即停止试产，及时通知医师及早处理，预防子宫破裂。

　　3.中骨盆狭窄

　　若子宫颈口已开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，按医嘱做好胎头吸引、产钳等阴道助产术，以及抢救新生儿准备；

　　若胎头未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，则应做好剖宫产术的术前准备。

　　4.骨盆出口狭窄者不宜试产

　　5.给予心理支持。

（二）预防产后出血和感染

　　胎儿娩出后，及时注射宫缩剂。

按医嘱使用抗生素，保持外阴清洁，每日冲（擦）洗会阴2次，使用消毒会阴垫。

　　胎先露长时间压迫阴道或出现血尿时，应及时留置导尿管8～12日，必须保证导尿管通畅，以防止发生生殖道瘘。

定期更换引流袋，防止感染。

　　（三）新生儿护理

　　胎头在产道压迫时间过长或经手术助产的新生儿，应按产伤处理，严密观察颅内出血或其他损伤症状。

第三节胎位、胎儿发育异常

（一）持续性枕后位、枕横位临床表现在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。

在下降过程中，有5%～10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难。

多因骨盆异常、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力及头盆不称等引起。

　　枕后位时，因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，容易导致子宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。

（二）臀先露的治疗原则臀先露指胎儿以臀、足或膝为先露，以骶骨为指示点。

　　临床表现为孕妇常感觉肋下或上腹部有圆而硬的胎头，由于胎臀不能紧贴子宫下段及子宫颈，常导致子宫收缩乏力，产程延长，手术产机会增多。

　　治疗原则

　　1.临产前胎位异常者，定期产前检查，妊娠30周以前随其自然；妊娠30周以后胎位仍不正常者，则根据不同情况给予矫正。

若矫正失败，提前1周住院待产，以决定分娩方式。

　　2.临产后根据产妇及胎儿具体情况综合分析，以对产妇、对胎儿造成最少的损伤为原则，采用阴道助产或剖宫产术结束分娩。

　　（三）胎儿发育异常胎儿发育异常也可引起难产，如巨大胎儿及畸形胎儿。

　　1.巨大胎儿　出生体重达到或超过4000g者，称巨大胎儿。

临床表现为妊娠期子宫增大较快，妊娠后期孕妇可出现呼吸困难，自觉腹部及肋两侧胀痛等症状。

常引起头盆不称、肩难产、软产道损伤、新生儿产伤等不良后果。

　　2.胎儿畸形

（1）脑积水：

胎头颅腔内、脑室内外有大量脑脊液（500～3000ml）潴留，使头颅体积增大，头周径大于50cm，颅缝明显增宽，囟门增大，称为脑积水。

临床表现为明显头盆不称，跨耻征阳性，如不及时处理可致子宫破裂。

（2）其他：

连体儿可经B超确诊。

此外胎儿颈、胸、腹等处发育异常或发生肿瘤，使局部体积增大致难产，通常于第二产程出现胎先露下降受阻，经阴道检查时被发现。