胸部外科病历示例Word文件下载.docx

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生理反射存在，病理反射未引出。

胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。

右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。

右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。

其他部位未闻及干、湿罗音。

心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。

P2>

A2。

检验血像：

血红蛋白140g/L，白细胞计数X109/L,中性70%淋巴28%单核1%嗜酸1%。

尿常规及粪常规阴性。

痰液找癌细胞一次阴性。

X线胸部正侧位+体层片（1992-1-15）发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘呈S状。

体层片发现右上叶支气管根部阻塞。

CT扫描：

右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。

最后诊断（1992-2-5）初步诊断

1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0

U期1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，

T3N0M®

期

2．肺不张，右上叶2．肺不张，右上叶

入院病历

姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人

性别男住址浙江省瑞安县打绳巷23号年龄58岁入院日期1992-1-22婚否已病史采取日期1992-1-22籍贯河北保定病史记录日期1992-1-22民族汉病史陈述者本人

主诉刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。

现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。

当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。

1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。

本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38C左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。

一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。

病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。

为进一步诊治住院。

过去史平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。

否认其他传染病及皮肤病史。

近年无预防接种史。

系统回顾

五官器：

无红眼和视物模糊史。

耳无流脓、耳鸣。

无鼻出血史。

无牙痛、齿龈红肿、出血史。

呼吸系：

平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。

循环系：

无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高史。

消化系：

无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。

血液系：

皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。

泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。

神经精神系：

无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。

运动系：

无运动障碍、脱位、骨折史。

外伤及手术史：

无。

中毒及药物等过敏史：

个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。

1958年结婚，妻及两子身体均健康。

家庭史父因“肺结核”于1961年病故。

母77岁，有慢性咳嗽史数十年。

有兄、妹各1个均健康。

体格检查

一般状况体温36C，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/（120/80mmHg），身高仃4cm体重62kg，发育正常。

营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节。

淋巴结锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅：

无畸形，无外伤及疤痕。

发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

眼部：

眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。

眼球运动自如，无突出或震颤。

结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。

巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡及斑翳。

晶状体不混浊。

两侧瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。

耳部：

外耳道无分泌物，无牵拉痛。

乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部：

无畸形。

鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压痛。

口腔：

无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。

6|78龋病，无缺齿、残根、假牙。

齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。

舌苔白腻，舌无震颤，伸舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。

咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。

颈部双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。

甲状腺不肿大，未

触及结节及震颤，无血管杂音，气

管居中。

胸部见胸部外科情况。

腹部视诊：

腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

触诊：

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及，莫菲征阴性，双肾均未触及。

叩诊：

肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm,肝、脾区均无叩击痛，无过

度反响及移动性浊音。

听诊：

肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音,

外阴及肛门外生殖器：

发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张,阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀,肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂,指诊未发现异常,

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；

肾区无压痛及叩击痛,四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；

肌肉张力与肌

力正常，未见萎缩；

关节无红肿、畸形及运动

障碍；

甲床无微血管搏动；

股动脉及肱动脉无

枪击音；

桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。

神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射、

肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射

均正常；

两侧对称；

巴彬奇征克尼格征阴性。

胸科情况

胸部胸廓无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°

。

胸壁无肿块及扩张血管；

双乳对称，未见异常。

肺脏视诊：

呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。

右上肺语颤略增强，无摩擦感。

叩诊：

右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度。

听诊：

右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏视诊：

未见心尖搏动，心前区无隆起。

心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线

内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

左右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线10cm。

心率96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2>

A2,无心包摩擦音。

右（cm）

肋间左（cm）

n

m

IV

v

检验及其他检查

血像：

白细胞计数x109/L,中性70%淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数x1212/L。

尿常规及粪常规：

阴性。

X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影，其下缘呈S状”。

体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。

胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影，

纵隔无肿大淋巴结。

小结

患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。

患者有吸烟史30余年。

体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。

X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。

最后诊断（1992-2-5）初步诊断1．支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0MCE期1•支气管肺癌，原发性，右上叶T3N0MCE期

2•肺不张，右上叶2，肺不张，右上叶

3.龋病6|783.龋病6|78病程记录

1992-1-22

患者男性，河北保定人，已婚。

自去年10月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。

1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。

本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。

在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。

经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。

今日经门诊收治。

入院体检体温C,脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/（120/80mmHg），一般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大。

头颅无畸形，气管居中。

两侧呼吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及管样呼吸音，其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音。

腹部无异常。

诊断讨论及诊疗计划经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。

根据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常，但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大；

但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺乏组织学方面的证据。

诊疗计划：

①申请纤维支气管镜检查，痰脱落细胞学检查连续3次，力争明确诊断。

必要时可行CT检查，进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。

②查出血、血凝时间，肝、肾功能，申请心电图、肺功能检查，做好术前准备。

申少常/余立

1991-1-28万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊断已明确。

根据X线检查肺门淋巴结无明显增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，估计手术能切除病肺。

患者一般情况好，心、肺功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内，拟于下周四手术。

但患者目前有肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰剂，鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素3天，预防细菌性感染等并发症。

申少常/余立手术记录

手术日期1992-2-5开始8:

30

结束10:

50

术前诊断右上叶支气管肺癌，T3N0MGI期；

伴右上叶肺不张

术后诊断同上

手术名称右上肺叶切除术

手术者万必治申少常余立麻醉静脉复合麻醉+气管插管麻醉者伍玉馨唐文雅手术经过患者左侧卧位90°

，垫枕抬高胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾、单。

沿右第5肋行后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五肋骨大部，经肋床进胸，胸膜无粘连，无胸水。

探查发现：

右上叶肺呈不张、实变，质较硬，右上叶支气管距开口处有2X2cm肿块，质硬。

纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。

在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉，切开鞘膜，分离出血管约2cm,分别结扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉，予以结扎、切断、缝扎。

再从叶间裂分离，找到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎。

分离出上叶支气管，用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀良好，保留近端约，切断上叶支气管，取出右上肺叶，用5-0钽丝间断缝合支气管残端，检查无漏气，将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。

游离肺下韧带，将右肺中叶与下叶缝合2针固定，防止扭转。

用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经。

温盐水冲洗胸腔，检查无出血，在2、7肋间各置胸腔引流管1根，逐层关胸。

清点敷料及器械数量正确。

切除病肺已送病理科检查。

万必治

1992-2-5术后病程记录今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下，行右上肺叶切除术。

右第5肋间后外侧切口，切除第5肋骨，经肋床进胸。

术中见右上肺呈不张实变，质硬。

距右上叶支气管开口处，有2X2cm肿块，质硬。

依常规方法切除右肺上叶。

在第2、7肋间各置胸腔引流管1根。

手术中经过顺利，出血200ml。

病人情况平稳，安返病室。

术后给予青毒素肌内注射，补液1500ml。

要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。

申少常/余立

1992-2-7交班记录

患者因刺激性呛咳3个月，痰中带血丝伴发热1月余，摄胸片示“右上肺不张”，于元月22日经门诊入院。

入院时检查：

一般情况好，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。

头颅五官无异常，气管居中。

胸廓无畸形，右上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音变，可闻及管样呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，无干、湿罗音。

心律齐，各瓣音区无杂音。

腹平软，无压痛，肝、脾未触及。

脊柱、四肢及神经系统检查无异常。

入院后于1月25日行纤维支气管镜检查，右上肺叶支气管距U级隆突约处，有一灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状细胞癌。

经术前准备后于2月5日在静脉复合麻醉及插管下，施行右上肺叶切除术。

术中见右上肺呈不张实变，距离U级隆突处，有2X2cm肿块，质硬。

依常规切除右肺上叶，术中未见有淋巴结转移，在第2、7肋间各置胸引流管一根。

术后第1、3天各行人工气腹一次，每次注入空气600ml。

现胸部引流管已无气体或液体流出。

患者目前咯痰较多，今日体温C,右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音，现继续应用青、链霉素肌内注射。

建议

1．明天或后天拔除胸腔引流管；

2．鼓励并帮助病人咯痰，继续应用抗生素肌注及雾化吸入；

3•术后7〜8日可拆线；

4．术后酌用化疗。

1992-2-7接班记录

患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发热1月余，门诊胸片检查示“右上肺叶不张”于元月22日入院。

入院后经纤维支气管镜检查及活检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌。

于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。

术中见右肺上叶呈不张、实变。

右肺上叶支气管距U级隆突约处，有2X2cm

肿块，依常规方法切除右肺上叶。

术后已做过两次人工气腹。

今为术后第3天，患者诉创口轻度疼痛，咯痰较多。

体检：

体温C,脉搏96/min，呼吸22/min，血压（116/70mmHg）,头颅、五官无异常。

颈软，气管居中，右第五肋后外侧有手术切口长25cm切口边缘皮肤轻度红肿，无明显感染。

右锁骨中线第2肋间和腋前第7肋间各置胸腔引流管1根，已无气体及液体溢出。

右上肺呼吸音低，其他部位呼吸音略粗糙，未闻及干、湿性罗音。

心离90/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，肝、脾未触及，肝浊音界消失。

脊柱、四肢及神经系统检查均无异常。

处理

1．明日拔除胸腔引流管；

2．继续用抗生素，帮助并鼓励患者咳嗽、排痰，防止肺部并发症；

3．拟于1周后给予化疗。

申少常/陈素芝

1992-2-29出院记录

患者男性，58岁，因刺激性呛咳3个月，痰中带血伴发热月余，外院摄胸片示“右上肺叶不张”，疑右上肺癌，于1992-1-22入院。

入院时一般情况好，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音，其他部位检查未见异常。

入院后行纤维支气管镜检查，确诊为右上叶支气管肺癌，经术前准备后，于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。

术中见右上肺叶不张、实变，距U级隆突

约处，有2X2cm肿块，质硬。

病理报告为支气管鳞癌，肺门及纵隔淋巴结无转移。

术后第1、3天分别行人工气腹各1次；

术后第9、16天分别用化疗（10%葡萄糖溶液1000ml，加环磷酰胺600mg维生素B6100mg维生素C1g9静脉滴入）。

目前一般情况良好，胸透见两肺完全膨胀，胸腔无积液，复查白细胞计数X109/L，中性78%淋巴22%明日可出院，住院39天。

出院诊断1.支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3H0M（0期。

2．肺不张，右上叶

3．龋病6|78

出院建议

1.继续化疗：

50彌萄糖液40ml+环磷酰胺400mg■维生素B6100mg静滴，1/周。

2.化疗期间，查白细胞计数每周1次，如v4X109/L（4000/卩l）可即时停药。

3.3个月后，可在当地医院摄胸片复查。

4.龋病可去口腔科诊治。