胸部外科病历示例Word文件下载.docx

1、 生理反射存在，病理反射未引出。胸科情况 胸廓对称、无畸形，两侧呼吸 运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉 曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中 线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸 音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及 干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线 内 1cm 处，不弥散，无震颤，心界不大，心率 96/min ，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。 P2 A2。检验 血像：血红蛋白 140g/L ，白细胞计 数X 109/L,中性70% 淋巴28% 单核1% 嗜 酸 1%。尿常规及粪常规阴性。 痰液找癌细胞一 次阴性。X 线胸部正侧位 +体层片（ 1992-1-15

2、）发 现右上肺密度普遍增高， 有条索状及点状密度 高低不均阴影，其下缘呈 S 状。体层片发现右 上叶支气管根部阻塞。CT扫描：右上叶有大片 实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。 最后诊断（ 1992-2-5 ） 初步诊断1. 支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶， T3N0M0U期1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M 期2肺不张，右上叶 2 肺不张，右上叶入院病历姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂 工人性别 男 住 址 浙江省瑞安县打绳巷 23 号 年龄 58 岁 入院日期 1992-1-22 婚否 已 病史采取日期 1992-1-22 籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22 民

3、族 汉 病史陈述者 本人主诉 刺激性咳嗽 3 个月余，痰中带血伴 发热 1 月余。现病史 患者于 3 个月前无诱因而发生功 发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感， 无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳 药”未有明显效果。 1 个月发现痰中间断带少 量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量 增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38C左右， 在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不 张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后 体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气 急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶 哑及阵发性呼吸困难等症状， 发病后体重略有 下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊 治住院

4、。过去史 平素身体健壮， 幼年曾患“麻疹、 水痘、流行性腮腺炎”， 3 年前曾患“细菌性 痢疾”，有发热及脓血便， 服黄连素 1 周痊愈。 否认其他传染病及皮肤病史。 近年无预防接种 史。系统回顾五官器：无红眼和视物模糊史。 耳无流脓、 耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及 咯血史。循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、 夜间阵发性呼吸困难、 心前区疼痛和血压增高 史。消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕 血和黑便史。血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀 斑、出血病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排 尿困难、颜面浮肿和腰痛史。神经精神系： 无头

5、痛、 眩晕、抽搐、瘫痪、 意识丧失、精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。 外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：个人史生于河北省保定地区， 1957 年去浙 江省温州地区工作至今， 吸烟 30 余年，每日 1 包，偶尔饮少量白酒。 1958年结婚， 妻及两子 身体均健康。家庭史 父因“肺结核”于 1961 年病故。 母 77 岁，有慢性咳嗽史数十年。 有兄、 妹各 1 个均健康。体格检查一般状况 体温36 C，脉搏96/min，呼吸 20/min，血压 16/（120/80mmHg），身高仃4cm 体重62kg，发育正常。营养中等，神志清楚， 应答切题，检查合作。皮肤 色泽正常，弹性

6、良好，无水肿、多 汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下 结节 。淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅 表淋巴结均未触及。头部头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有 光泽，分布均匀，无秃发。眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球 运动自如，无突出或震颤。 结膜无充血、 出血、 颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明， 无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧 瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗 测正常。耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突 无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分 泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压 痛。口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘 膜无溃疡、 出血

7、点及色素沉着。 6|78 龋病， 无 缺 齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿 胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸 舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充 血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存 在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。颈部 双侧对称，运动自如，颈无抵抗， 未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿 大，未触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部 见胸部外科情况。腹部 视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼 吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触 及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及， 莫菲征阴性，双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第 5 肋间， 上下全长10cm

8、,肝、脾区均无叩击痛，无过度反响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声， 胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音,外阴及肛门外生殖器： 发育正常，无包茎， 尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质 柔韧，无压痛， 附睾正常， 精索无增粗、 压痛、 结节及静脉曲张, 阴囊无脱屑， 无皲裂及肿胀, 肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂, 指诊未发现异常,脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛； 肾区无压痛及叩击痛, 四肢无畸形、 杵状指趾、 水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动

9、正常，血管硬度无异常。神经系 四肢运动及感觉良好， 膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。胸科情况胸部 胸廓 无畸形，两则对称，肋间平坦， 运动正常， 肋弓角约 90。胸壁无肿块及扩张 血管；双乳对称，未见异常。肺脏 视诊：呼吸节律及深浅无明显异 常，呼吸运动两侧对称。右上肺语颤略增强，无摩擦感。 叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛 下角线第 10 肋间，呼吸移动度。听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增 强，无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无 隆起。心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤

10、及摩 擦感。左右心界正常，如右表。锁骨中线 距前正中线 10cm。心率 96/min ，律齐，各瓣音区心音 正常，未闻及杂音，P2 A2,无心包摩擦 音。右（cm）肋间 左 （cm）nmIVv检验及其他检查血像：白细胞计数x 109/L,中性70%淋 巴 28%，单核 1%，嗜酸 1%，血红蛋白 140g/L ， 红细胞计数x 1212/L。尿常规及粪常规：阴性。X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普 遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影， 其下缘呈 S 状”。体层片示“右上叶支气管根 部阻塞”。胸部 CT 扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结。小结患者男性， 58 岁，刺激性呛咳 3

11、 月余，逐 渐加重，近 1 个月来伴发热及痰中带鲜红的血 丝，经用抗生素治疗后体温降至正常， 但咳嗽、 咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史 30 余 年。体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊 呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。 X 线胸部正侧位和体层片及 CT 扫描均示“右 上肺叶不张”。最后诊断 （1992-2-5） 初步诊断 1支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上 叶，T3N0MCE期1 支气管肺癌，原发性，右 上叶T3N0MCE期2肺不张，右上叶2，肺不张，右上叶3.龋病6|78 3 .龋病6|78 病程记录1992-1-22患者男性， 河北保定人， 已婚。自去年 10 月出现阵发

12、性咳嗽，伴右侧胸闷不适。 1 月前 发现间断痰中带少量鲜红色血丝。 本月上旬咳 嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。在温 州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链 霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳 嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。入院体检体温C,脉搏 96/min，呼吸 20/min ，血压 16/（120/80mmHg） ，一般情况尚 好，皮肤、巩膜无黄染， 锁骨上淋巴结不肿大。 头颅无畸形，气管居中。两侧呼吸运动对称， 右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音， 听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及管样呼吸 音，其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐， 各瓣音区无杂音。腹部无异常。诊断讨论

13、及诊疗计划 经外院与本院二次 X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。根据 此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐加 重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常，但 咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以右 上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性 最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺乏 组织学方面的证据。诊疗计划：申请纤维支 气管镜检查，痰脱落细胞学检查连续 3 次，力 争明确诊断。必要时可行 CT检查，进一步了 解纵隔内淋巴结被侵情况。查出血、血凝时 间，肝、肾功能，申请心电图、肺功能检查， 做好术前准备。申少常 / 余立1991-1-28 万主治医师今上午巡诊， 认为 经纤维支气管镜检查， 右上

14、叶支气管肺癌诊断 已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增大， 令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好， 估计手 术能切除病肺。患者一般情况好，心、肺功能 良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常 范围内，拟于下周四手术。但患者目前有肺不 张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰剂， 鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素 3 天，预防细菌性感染等并发症。 申少常 / 余立 手术记录手 术 日 期 1992-2-5 开 始 8:30结束 10:50术前诊断右上叶支气管肺癌，T3N0MGI 期；伴右上叶肺不张术后诊断 同上手术名称 右上肺叶切除术手 术 者 万必治 申少常 余立 麻 醉 静脉复合麻醉 +气

15、管插管 麻 醉 者 伍玉馨 唐文雅 手术经过 患者左侧卧位 90，垫枕抬高 胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌 巾、单。沿右第 5 肋行后外侧切口， 切开皮肤、 皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五 肋骨大部，经肋床进胸， 胸膜无粘连， 无胸水。 探查发现：右上叶肺呈不张、实变，质较硬， 右上叶支气管距开口处有 2X 2cm肿块，质硬。 纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支 动脉，切开鞘膜，分离出血管约 2cm,分别结 扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉， 予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离，找 到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎。 分离出上叶

16、支气管， 用阻断钳紧靠上叶支气管 远端予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀良好，保 留近端约，切断上叶支气管，取出右上肺叶， 用 5-0 钽丝间断缝合支气管残端， 检查无漏气， 将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气 管残端。游离肺下韧带，将右肺中叶与下叶缝 合 2 针固定，防止扭转。用长效止痛剂 20ml 封闭 3、4、6、7 肋间神经。温盐水冲洗胸腔， 检查无出血，在 2、 7 肋间各置胸腔引流管 1 根，逐层关胸。清点敷料及器械数量正确。切除病肺已送病理科检查。万必治1992-2-5 术后病程记录 今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下， 行右上肺叶切除术。右第 5 肋间后外侧切口， 切除第 5 肋

17、骨，经肋床进胸。术中见右上肺呈 不张实变，质硬。距右上叶支气管开口处，有 2X 2cm肿块，质硬。依常规方法切除右肺上叶。 在第 2、7 肋间各置胸腔引流管 1 根。手术中 经过顺利，出血200ml。病人情况平稳，安返 病室。术后给予青毒素肌内注射， 补液 1500ml。 要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜 色及全身情况。 申少常 / 余立1992-2-7 交班记录患者因刺激性呛咳 3 个月，痰中带血丝伴 发热 1 月余，摄胸片示“右上肺不张”，于元 月 22 日经门诊入院。入院时检查：一般情况 好，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿 大。头颅五官无异常， 气管居中。 胸廓无畸形， 右

18、上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音变， 可闻及管样呼吸音，肺部其他部位呼吸音清 晰，无干、湿罗音。心律齐，各瓣音区无杂音。 腹平软，无压痛，肝、脾未触及。脊柱、四肢 及神经系统检查无异常。入院后于 1月 25 日行纤维支气管镜检查， 右上肺叶支气管距U级隆突约处， 有一灰白色 肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状细胞癌。经术 前准备后于 2 月 5 日在静脉复合麻醉及插管 下，施行右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不 张实变，距离U级隆突处，有 2X 2cm肿块， 质硬。依常规切除右肺上叶，术中未见有淋巴 结转移，在第 2、7 肋间各置胸引流管一根。术后第 1、 3 天各行人工气腹一次，每次 注入空气60

19、0ml。现胸部引流管已无气体或液 体流出。患者目前咯痰较多，今日体温C,右 上肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音，现继续应 用青、链霉素肌内注射。建议1明天或后天拔除胸腔引流管；2鼓励并帮助病人咯痰，继续应用抗生 素肌注及雾化吸入；3术后78日可拆线；4术后酌用化疗。1992-2-7 接班记录患者因刺激性咳嗽 3 个月，痰中带血丝伴 发热 1 月余，门诊胸片检查示“右上肺叶不 张”于元月 22 日入院。入院后经纤维支气管 镜检查及活检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌。 于 2 月 5 日在静脉复合麻醉及气管插管下行右 上肺叶切除术。 术中见右肺上叶呈不张、 实变。 右肺上叶支气管距U级隆突约处，有 2X2

20、 cm肿块，依常规方法切除右肺上叶。术后已做过 两次人工气腹。今为术后第 3 天，患者诉创口轻度疼痛， 咯痰较多。体检：体温C,脉搏96/min，呼吸 22/min，血压（116/70mmHg）,头颅、五官无异 常。颈软，气管居中，右第五肋后外侧有手术 切口长25cm切口边缘皮肤轻度红肿，无明显 感染。右锁骨中线第 2 肋间和腋前第 7 肋间各 置胸腔引流管 1 根，已无气体及液体溢出。右 上肺呼吸音低，其他部位呼吸音略粗糙，未闻 及干、湿性罗音。心离 90/min ，律齐，各瓣音 区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、 脾未触及，肝浊音界消失。脊柱、四肢及神经 系统检查均无异常。处理1 明

21、日拔除胸腔引流管；2继续用抗生素，帮助并鼓励患者咳嗽、 排痰，防止肺部并发症；3拟于 1 周后给予化疗。申少常/ 陈素芝1992-2-29 出院记录患者男性， 58岁，因刺激性呛咳 3 个月， 痰中带血伴发热月余， 外院摄胸片示“右上肺 叶不张”，疑右上肺癌，于 1992-1-22 入院。 入院时一般情况好，右上肺语颤略增强，右上 胸叩诊呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音，其他 部位检查未见异常。入院后行纤维支气管镜检查， 确诊为右上 叶支气管肺癌，经术前准备后，于 2月 5日在 静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除 术。术中见右上肺叶不张、实变，距U级隆突约处，有2X 2cm肿块，质硬。病理报告

22、为支 气管鳞癌，肺门及纵隔淋巴结无转移。术后第 1、3 天分别行人工气腹各 1 次； 术后第 9、 16 天分别用化疗（ 10%葡萄糖溶液 1000ml，加环磷酰胺600mg维生素B6100mg 维生素C1g9静脉滴入）。目前一般情况良好， 胸透见两肺完全膨胀，胸腔无积液，复查白细 胞计数X 109/L，中性78% 淋巴22%明日可 出院，住院 39 天。出院诊断 1. 支气管肺癌，原发性，鳞状 细胞型，右上叶，T3H0M（0期。2肺不张，右上叶3龋病 6|78出院建议1.继续化疗：50彌萄糖液40ml+环磷酰 胺400mg维生素B6100mg静滴，1/周。2.化疗期间，查白细胞计数每周 1 次， 如v 4X 109/L （4000/卩l ）可即时停药。3.3 个月后，可在当地医院摄胸片复查。4.龋病可去口腔科诊治。