患者男48岁职员泰安本地人无外地久居史长期Word格式.docx
《患者男48岁职员泰安本地人无外地久居史长期Word格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《患者男48岁职员泰安本地人无外地久居史长期Word格式.docx(14页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![患者男48岁职员泰安本地人无外地久居史长期Word格式.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2023-1/24/a80c8d38-4e38-4702-a2bc-dd5bea31eb36/a80c8d38-4e38-4702-a2bc-dd5bea31eb361.gif)
7、颅脑CT示左侧颞叶低密度影,骨质破坏。
8、肺癌标志物明显升高。
9、反复出现严重的肝功能损害。
讨论的主要内容:
诊断和鉴别诊断
具体治疗经过
一、第一次住院经过
某男、48岁、职员,于2006年9月1日,因失眠、腹胀食欲差、咳嗽伴少量粘白痰入院治疗,无其它不适。
患者系本地人,无外地久居史,长期饮酒,每日400ml×
15年,不吸烟。
既往身体健康。
家庭成员健康,无传染病及遗传病史可查。
入院查体:
T36.50C、P80bpm、R20次/分、BP120/80mmHg。
一般状况可,发育正常,营养良好,精神差,神志清晰,查体合作。
全身毛发正常,全身皮肤无黄染及皮疹,浅表淋巴结不肿大,双侧睡孔等大等圆,直接及间接对光反射正常,耳、鼻、牙齿正常,双侧鼻唇沟对称,伸舌局中,双侧扁桃体无红肿,咽后壁淋巴滤泡无肿大,颈静脉稍充盈,气管局中,甲状腺无肿大和结节;
胸廓正常,双侧呼吸动度一致,语颤感一致,双肺呼吸音清晰,无干湿罗音;
心前区无隆起,心界稍向左侧扩大,心率90次/分,节律规整,第一心音弱,心前区无杂音,P2=A2;
腹部平坦,以腹式呼吸为主,腹软,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾未触及,肝区轻度叩痛,腹部无移动性浊音;
双下肢不肿,泌尿生殖系统检查未见异常;
神经系统检查示四肢肌力正常,右侧戈登氏征(±
),腱反射(++),双侧面部及肢体皮肤感觉正常。
入院时辅助检查:
血常规示WBC10.77×
106/L、中性粒细胞72%、淋巴细胞17.9%、嗜酸粒细胞8.9%、血红蛋白156g/L,血沉6mm/h,肝功能检查:
SGPT278u(正常0-50u)、GOT280u(正常0-40u)、总胆红素39.10umol/L(正常2-25umol/L)、直接胆红素19.6umol/L(正常0-7umol/L)、间接胆红素19.5umol/L(正常2-19umol/L)、总蛋白75.4g/L、白蛋白43.6g/L、球蛋白31.8g/L、碱性磷酸酶正常,肾功能及血生化、血糖和血脂均正常,大便及小便常规检查正常、大便潜血阴性。
9月1日超声心动图检查示左心房稍大,左心室壁向心性增厚伴弥漫性运动减弱,左室EF=37%,心肌回声不均匀,在左室侧壁及下间隔可见低密度类圆形回声灶,各瓣膜大致正常,估测最大肺动脉收缩压力为44mmHg,大量心包积液伴心包填塞。
9月1号胸腔B超未见胸腔积液。
9月3号第一次发生心室颤动,经电复律抢救成功。
9月1日、3日、分别抽出心包积液为100和380ml,均呈淡黄色、李凡它试验阴性、LDH为264IU/L(正常114-250IU/L),心包积液中腺苷脱氨酶正常,离心后涂片未查到瘤细胞。
9月3号复查胸腔B超,发现胸腔积液,当时考虑可能与第一次心包穿剌由心包漏出有关,之后反复出现,分别于9月3日、5日分别抽出胸水480和410ml,胸水呈淡黄色、李凡它试验阴性、LDH为318IU/L(正常114-250IU/L),胸水腺苷脱氨酶正常,白蛋白41.8g/L,离心后涂片未查到瘤细胞。
治疗期间查血D二聚体正常(188ng/ml),肺癌筛查:
血清神经元特异性烯醇化酶23.39ng/ml(正常0-16.3ng/ml)、小细胞肺癌相关抗原4.95ng/ml(正常0.10-3.30ng/ml),癌胚抗原阴性,甲状腺功能检查:
T30.70nmol/ml(正常1.30-3.10nmol/ml)、T4及TSH正常。
9月4日胸部CT片示左侧胸腔积液、心包积液、纵隔内见淋巴结1×
1cm(见图2)。
住院期间腹部B超示肝、胆、胰腺、胆囊、双肾及腹腔未见异常。
9月7日结核菌素试验阴性。
9月8日痰培养结果为鲍曼不动杆菌。
9月13日腹部皮下脂肪活检苹果绿及刚果红染色:
正常,未见淀粉样变。
9月12日超声心动图示左室EF恢复正常,其它同9月1日。
9月14日胸部CT片示左侧胸腔积液、心包积液、纵隔内见淋巴结2×
2cm(见图3),较9月4日增大。
住院期间多次心电图检查均示窦性心律,心率在60-70次/分,完全性右束支传导阻滞(见图-1-1)。
住院期间患者体温仅9月2日达到37.70C,9月9日达到37.60C,其它时间体温均在370C以下。
根据以上表现考虑诊断:
1、心肌病变性质待定,心肌淀粉样变?
2、心律失常,心室颤动,3、多浆膜腔积液(心包积液、左侧胸腔积液)原因待查。
给予利尿剂、胺碘酮、9月3日至12日应用抗生素以喹诺酮类为主,及部分保肝药物,9月3日至5日连续应用三天地塞米松10mgivqd,病情好转。
9月12日复查心脏超声心动图心包积液消失,左室EF恢复正常。
9月27日胸片示心影大(见图4)。
9月28日再次复查超声心动图示左室下侧壁类圆形低密度影较前增多,二尖瓣后叶瓣体上似可见一很小的赘生物,无心包积液,仅有左侧少胸腔积液。
肝功恢复正常。
9月29日出院。
第二次住院经过
患者于2006年10月26日,因胸闷、憋气、面部轻度浮肿三天再次入院治疗。
入院查体基本上同第一次住院查体,无新的异常体征所见。
分别于10月26、27、28三天心包穿剌三次,分别抽出心包积液350ml、490ml、480ml,胸腔穿剌一次约490ml。
心包积液颜色均呈淡黄色,李凡它试验阴性,三次积液均未查到瘤细胞,腺苷脱氨酶正常,LDH均升高达两倍。
胸腔积液颜色呈淡黄色,李凡它试验阴性,未查到瘤细胞,腺苷脱氨酶正常,LDH正常。
血清中腺苷脱氨酶正常,LDH均升高达三倍。
本次住院肝功、肾功、血生化均正常,血常规示WBC7.54×
106/L、中性粒细胞74.3%、淋巴细胞18.2%、嗜酸粒细胞0.3%、嗜碱粒细胞0.3%、血红蛋白153g/L,血沉30mm/h。
再次复查癌胚抗原、甲胚蛋白、糖类抗原CA72-4和CA19-9均在正常范围。
大便常规及尿常规正常。
10月30日再次复查超声心动图示左室壁类圆形低密度影较前增多,二尖瓣后叶瓣体上可见一明显的赘生物,该赘生物较一个月前明显增大。
10月30日转至北京埠外医院治疗。
第三次住院经过(北京埠外医院)
病人于2006年10月30日至11月24日在北京阜外医院住院治疗。
一度出现血压降低至75/59mmHg,出现心室颤动,电复律成功。
11月2日心包穿剌一次,约1000ml,心包积液培养无细菌生长,镜检及培养均未查到抗酸杆菌,心包积液常规示李凡它试验阴性、氯离子及糖浓度正常。
10月30日及11月3日、8日、22日多次复查胸片示两肺淤血,未见实变,心影大,中上纵隔增宽;
抗O正常,C反应蛋白升高,类风湿因子正常,甲状腺功能正常,肝功正常,肾功正常,血糖正常,血气正常,CK-MB正常,血LDH升高1倍,凝血系统正常,血沉正常,血常规:
WBC正常、淋巴细胞稍低、单核细胞升高、嗜酸粒细胞稍低,血清蛋白正常,血清钠离子和氯离子浓度明显下降。
11月1日双肺MDCT示纵隔内较多肿大淋巴结,最大淋巴结达3cm,双侧少量胸腔积液,左下肺部分膨胀不全,大量心包积液。
11月6日心脏MRI示心包不厚,左右心室壁弥漫性不均匀增厚,累及房室沟、左房后壁、房间隔、部分突出右房腔,二尖瓣后叶明显增厚,心肌灌注示心肌壁内多发类圆形灌注缺损,结论:
1、心室弥漫浸润性占位性病变,恶性肿瘤可能大,包括淋巴瘤等,2、未分类心肌病(包括结节病)不除外(见图5-1~3)。
11月2日、5日、7日、8日多次心脏超声心动图检查意见不一致,综合有以下几个结论1、左右心壁增厚、散在不规则团块样,二尖瓣后叶团块样回声,左室EF35%;
2、肥厚型心肌病?
;
3、心肌浸润性病变,心腔及房室壁占位,肿瘤待排,大量心包积液。
11月10日心肌ECT示心肌灌注异常。
11月14日肺癌筛查:
TPA>
20ng/ml(正常≤1.0ng/ml),NSE26.27ng/ml(正常≤13ng/ml),cyfra2112.53ng/ml(正常≤3.5ng/ml)。
ENA系列:
抗sm、抗RNP、抗SSA、抗SSB、抗Jo-1、ANA均阴性。
11月16日腹部MDCT:
1、双侧肾上腺占位性病变、性质待定,2、少量心包积液,左侧少量胸腔积液(见图-6)。
11月24日颅脑CT:
左侧颞叶低密度影,骨质破坏(见图-7)。
住院期间通过严格限制饮水量及应用利尿剂,一直应用头孢类抗生素,心包积液量明显减少。
综合以上结果,阜外医院、北京协合医院、北京传染病医院分别进行了两次联合会诊,诊断为结节病,建议在抗结核病治疗的前题下给予激素治疗,强的松30mgqd.病人于11月28日出院后按上述方案治疗。
第四次住院经过
病人因感胸闷2天于11月30日再次住院。
本次住院有五个特点,1、反复出现左侧胸腔积液,而少量心包积液,共进行四次胸腔穿剌,共抽出液体4600ml。
2、心律失常发生频繁,窦性心律时交替出现I度和II度II型房室传导阻滞(见图-1-2),反复发生加速性室性自搏心律(见图-1-3),以及反复发生心室颤动,电复律有效,应用胺碘酮后房室传导阻滞加重,按装临时起搏器治疗。
3、出现左侧鼻唇沟变浅,查体左侧颞部软组织明显隆起。
4、晚期出现肝肿大、肝功能严重恶化。
5、11月30日超声心动图示左室壁弥漫散在类圆形低密度灶,二尖瓣后瓣上赘生物,团块样物从房室沟处突入左心房(见图-8)。
12月4日左房内的团块增大,同时右心房内出现明显的团块样物(见图-9)。
入院后第11天心脏出现骤停,起搏器与心肌间电机械分离而死亡。
心肌病理结果待公布:
图-2
图-3
图-4
图-5-1
图-5-2
图-5-3
图-6
图-7
图-8
图-9