注册申请人基本情况表Word文档格式.docx

注册申请人基本情况表Word文档格式.docx

《注册申请人基本情况表Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《注册申请人基本情况表Word文档格式.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

保证所有资料都是真实的，并承担任何因失实引起的法律后果。

（注册申请人名称）

（法定代表人签字）

年月日（注册申请人盖章）

二、注册申请人基本情况

注册申请人名称

住所

生产地址

负责人

职务

联系人

管理人员一览表

姓名

性别

年龄

最高学历

职称

所在部门

占地面积

㎡

建筑面积

洁净厂房级别和面积（如适用）

级㎡

质检区面积

职工总数

人

专业技术人员数

建厂日期

注册资金

万元

既往质量管理体系检查情况：

质量监督抽验情况：

用户反映情况：

三、产品基本情况

产品名称

产品类别

□无菌医疗器械□植入性医疗器械□体外诊断试剂□其他医疗器械

产品作用机理及组成：

产品生产工艺流程图（标明主要控制点与项目）：

其中：

主要原材料、采购件的来源及质量控制方法：

产品按国家、行业标准和技术要求检验项目

标准序号

检验项目名称

检测设备名称

检验部门

有否记录

同类产品上市后情况：

有否投诉

□无□有如有，请详述投诉时间、投诉内容、处理情况：

有否不良事件

□无□有如有，请详述发生时间、发生频率、发生现象、

处理情况：

其他需要说明的问题：

四、企业质量管理文件目录

序号

文件编号

文件名称

五、企业自查情况

发现的主要问题及整改措施：

自查结论：

自查时间：

负责人签字：

　企业基本情况表

表一

企业代码

企业名称

企业

类别

合资

合作

独资

股份

投资公司

其它

投资

者

名称

中方

外方

国家（地区）代码

经

营范围

所属行业

行业代码

从业人数

外籍人员人数

董事长

总经理

邮政编码

批准日期

年月日

批准证书号

登记日期

执照注册号

税务登

记证号

国税

海关注册

登记号

地税

财政登记证号

外汇登记证号

投产开业日期

经营期限

年

投产开业情况

筹建

投产开业

停业

分支（办事）机构名称

地址

注册号

请看第二、三部分

企业基本信息情况表

企业全称

（加盖单位公章）

组织机构代码

企业类型

有限责任公司□，股份□,中外合资企业□

全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□

2021年度销售额

国内生产企业□，进口产品国内总经理□

详细地址

法定代表人

联系

电子邮箱

单位

通信地址

省市地区（市，州，盟）县（区，市，旗）

（路，道，巷，乡，镇）（村）

营业执照

经营范围

成立日期

营业期限

生产许可证

许可证号

有效期

发证机关

生产范围

经营许可证

说明:

1．保证本表所填内容真实有效。

2．若是国内生产企业，则填写”生产许可证”；

若是进口产品国内总代理，则填写”经营许可证”