重庆市教师资格申请人员体检表完整Word下载.docx

重庆市教师资格申请人员体检表完整Word下载.docx

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通讯地址

联系

既往病史

（项目见说明）

本人签名：

（以上空白处由申请人如实填写）

五官科

裸眼视力

右

矫正

视力

度数

医师意见:

签名:

左

辨色力

其他

眼病

听力

左耳　　　米

　右耳　　米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

外科

身高

厘米

体重

　千克

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

内科

血压

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝

脾

妇科检查

医师意见：

签名：

申请幼儿教师资格

加测

淋球菌

梅毒螺旋体

妇科

滴虫

念球菌

胸部X线检查

医师签名:

心电图

化验检查

（另附化验单）

血常规、血生化、免疫检查

化验员签字：

尿常规

体检结论

主检医生签名:

年月日

体检医院

意见 

体检医院盖章

说明：

既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。

本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

河南省教师资格申请人员体检表

姓名

王婷

24

女

否

汉

相片

单位

无锡诚品教育

既往病史（本人如实填写）

1.肝炎2.结核3.皮肤病

4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者签字：

五官科

矫正视力

签名

左耳米

右耳米

外科

公分

公斤

心电图

胸部透视

肝、胆、脾、胰、肾B超

内科

发育情况

血压

mmHg

神经及精神

其他

化验检查（附化验单）

肝功能

主检医师签字：

体检医院意见

年月日

备注

1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；

2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；

3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；

4.本表须A4规格纸张正反双面下载。

河北省教师资格申请人员体检表（适用于申请中小学教师资格人员）

一寸免冠

近照

籍贯

联系

身份证

号码

心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病

（）（）（）（）（）（）（）（）（）

五

官

科

裸眼

矫正后

医师意见

签字

左耳　　　　　　　米

右耳　　　　　　　　　　米

外

身高　　　　　　　　　　　　　公分

头颈

　其它

内

心脏

呼吸

腹部

神经　

其它

医师签字

转氨酶

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责医师签字

检验医院

意见

体检医院公章

年　　月　　日

注：

1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。

2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。

河北省教师资格申请人员体检表（适用于申请幼儿园教师资格人员）

近照

心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病性病皮肤病

（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）

意见

3妇科检查包括：

淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。

（对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查）