重庆市教师资格申请人员体检表完整Word下载.docx
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通讯地址
联系
既往病史
(项目见说明)
本人签名:
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
度数
医师意见:
签名:
左
辨色力
其他
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
外科
身高
厘米
体重
千克
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
内科
血压
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
妇科检查
医师意见:
签名:
申请幼儿教师资格
加测
淋球菌
梅毒螺旋体
妇科
滴虫
念球菌
胸部X线检查
医师签名:
心电图
化验检查
(另附化验单)
血常规、血生化、免疫检查
化验员签字:
尿常规
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
说明:
既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。
河南省教师资格申请人员体检表
姓名
王婷
24
女
否
汉
相片
单位
无锡诚品教育
既往病史(本人如实填写)
1.肝炎2.结核3.皮肤病
4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者签字:
五官科
矫正视力
签名
左耳米
右耳米
外科
公分
公斤
心电图
胸部透视
肝、胆、脾、胰、肾B超
内科
发育情况
血压
mmHg
神经及精神
其他
化验检查(附化验单)
肝功能
主检医师签字:
体检医院意见
年月日
备注
1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照;
2.体检表中个人基本资料如实填写齐全;
3.体检当日早晨须空腹(禁食、禁水);
4.本表须A4规格纸张正反双面下载。
河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)
一寸免冠
近照
籍贯
联系
身份证
号码
心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病
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五
官
科
裸眼
矫正后
医师意见
签字
左耳 米
右耳 米
外
身高 公分
头颈
其它
内
心脏
呼吸
腹部
神经
其它
医师签字
转氨酶
负责医师签字
检验医院
意见
体检医院公章
年 月 日
注:
1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏,由本人如实填写,须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间。
河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格人员)
近照
心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病性病皮肤病
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意见
3妇科检查包括:
淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念球菌)检查项目。
(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌(念球菌)两项妇科检查采取阴道口取样,不进行侵入性检查)