重庆市教师资格申请人员体检表完整Word下载.docx

1、通讯地址联系 既往病史（项目见说明） 本人签名： （以上空白处由申请人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力度数医师意见:签名:左辨色力其他眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿外科身高厘米体重 千克淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部内科血压营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾妇科检查医师意见：签名：申请幼儿教师资格加测淋球菌梅毒螺旋体妇科滴虫念球菌胸部X线检查医师签名:心 电 图化验检查（另附化验单）血常规、血生化、免疫检查化验员签字：尿常规体检结论 主检医生签名:年月日体检医院意 见体检医院盖章说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、

2、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。河南省教师资格申请人员体检表姓名王婷24女否汉相片单位无锡诚品教育既往病史（本人如实填写）1.肝炎 2.结核 3.皮肤病4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字：五 官 科矫正视力签名左耳米右耳米外 科 公分 公斤心电图胸部透视肝、胆、脾、胰、肾B超内 科发育情况血 压 mmHg神经及精神其 他化验检查（附化验单）肝功能 主检医师签字：体检医院意见 年 月 日备 注1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照； 2.体检表中个人基本资料如实填写齐全； 3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）； 4.本表须A4规格纸

3、张正反双面下载。河北省教师资格申请人员体检表（适用于申请中小学教师资格人员）一寸免冠近 照籍贯联系身份证号 码心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病（ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ）五官科裸眼矫正后医师意见签字左耳米右耳米外身高公分头颈其它内心脏呼吸腹部神经其它医师签字转氨酶负责医师签字检验医院意 见体检医院公章年月日注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。河北省教师资格申请人员体检表（适用于申请幼儿园教师资格人员）近照心脏病 肾炎 肝炎 关节炎哮喘 精神病 癫痫肺结核胃病性病 皮肤病（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）意见3 妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。（对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查）