学生幼儿意外伤害综合保险条款Word文档下载推荐.docx

学生幼儿意外伤害综合保险条款Word文档下载推荐.docx

《学生幼儿意外伤害综合保险条款Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《学生幼儿意外伤害综合保险条款Word文档下载推荐.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

2、被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而在县、区级以上（含）或二级以上（含）医疗机构进行住院治疗，保险人对被保险人因治疗发生的符合保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的合理且必要的医疗费用，保险人在意外伤害住院医疗保险金额内，按90%的比例给付住院医疗保险金。

3、被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而医疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，保险人继续承担给付责任，住院治疗者最长可至意外伤害发生之日起第九十日止，门诊治疗者最长可至意外伤害发生之日起第十五日止。

保险人对被保险人所负的意外伤害门（急）诊医疗保险金及意外伤害住院医疗保险金的给付责任分别以保险单所载意外伤害门（急）诊医疗保险金额及意外伤害住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该项保险金额时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

第四条责任免除

因下列情形之一造成被保险人身故、残疾、烧伤或治疗，保险人不负任何给付保险金责任：

一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害或伤害；

二、被保险人违法、故意犯罪或拒捕；

三、被保险人精神错乱或精神失常；

四、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响；

五、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

六、被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒、整容手术或其他医疗导致的伤害；

七、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

八、被保险人酒后驾驶、无照驾驶、无有效驾驶证、驾驶无有效行驶证的机动交通工具助动交通工具；

九、被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动；

十、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

十一、被保险人因意外伤害、自然灾害以外的原因被法院宣告死亡的；

十二、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼、假牙等）的费用；

十三、被保险人体检、疗养、康复治疗；

十四、战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱；

十五、核爆炸、核辐射或核污染。

发生以上任何情形，导致被保险人身故的，本合同终止，保险人退还未满期保险费。

第五条保险期间

本合同保险期间为一年，保险人同意承保后，保险期间自保险人收到保险费的次日零时开始，至约定的终止日二十四时止。

第六条保险金额和保险费

一、本合同保险金额由合同当事双方约定，保险金额一经确定，中途不得变更。

二、投保人应于投保时一次缴纳全部保险费，保险费未缴清前，保险合同不生效。

第七条如实告知

订立本合同时，保险人应向投保人说明保险条款内容，明确说明责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以退还保险费。

第八条受益人的指定和变更

一、被保险人或者投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人，受益人为数人时，应确定受益顺序或受益份额。

二、被保险人或者投保人变更身故保险金受益人时，应以书面形式通知保险人，并由保险人在保险单上予以批注。

投保人在指定和变更身故保险金受益人时，须经被保险人书面同意。

三、被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人的；

（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（三）受益人依法丧失受益权或者受益人放弃受益权，没有其他受益人的。

四、除身故保险金外,其余各项保险金的受益人为被保险人本人。

第九条保险事故通知

投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起二十四小时内通知保险人。

由于过错未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、伤害程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。

第十条保险金的申请

一、被保险人发生保险事故，由保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

（一）保险单正本；

（二）受益人户籍证明或身份证明；

（三）公安等部门出具的意外伤害事故证明；

（四）如被保险人因意外伤害身故，须提供公安部门出具的被保险人户籍注销证明、县、区级以上（含）或二级以上（含）医疗机构出具的被保险人身故证明书；

（五）如被保险人因意外事故、自然灾害宣告死亡，须提供人民法院出具的宣告死亡判决书；

（六）如被保险人因意外伤害残疾或烧伤，须提供县、区级以上（含）或二级以上（含）医疗机构出具的被保险人残疾程度鉴定书或烧伤的程度及烧伤面积鉴定书；

（七）如被保险人发生意外伤害医疗，须提供由县、区级以上（含）或二级以上（含）医疗机构出具的附有必要病理检查、化验检查、血液检验及其它诊断报告的诊断证明书、病历、医疗费用原始发票等；

（八）投保人、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

二、如受益人委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。

如被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

三、保险人收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金义务；

对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

四、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

五、如被保险人在宣告死亡后生还的，受益人应在知道被保险人生还后三十日内退还保险人已支付的保险金。

六、受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

第十一条医疗费用保险补偿原则

本合同中的意外伤害医疗保险责任为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额为限。

第十二条地址变更

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人未以书面形式通知的，保险人将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。

第十三条合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本合同的有关内容。

变更时应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上予以批注或附贴批单，或由投保人和保险人订立变更的书面协议。

第十四条投保人解除合同的处理

投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除保险合同。

一、投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和材料：

（二）保险费收据；

（三）解除合同申请书。

二、投保人要求解除本合同的，自保险人接到解除合同申请书之日起，保险责任终止，并于接到上述证明和资料之日起三十日内退还未满期保险费。

第十五条争议处理

因本合同发生的争议，由当事人协商解决；

协商不成的，提交保险单中载明的仲裁机构仲裁；

保险单中未载明仲裁机构，争议发生后也未达成仲裁协议的，可依法向人民法院起诉。

第十六条释义

保险人：

指中国太平洋财产保险股份有限公司。

不可抗力：

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害或意外事故:

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

住院：

指被保险人因意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。

潜水：

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩：

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术：

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险：

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。

如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

特技：

指马术、杂技、驯兽等特殊技能。

管制药品：

指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。

烧伤：

被保险人因意外伤害导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到Ⅲ度，Ⅲ度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，累及肌肉、骨骼、软组织坏死、结痂、最后脱离。

烧伤的程度及烧伤面积的计算均以临床鉴定标准《新九分法》的评定为准。

艾滋病：

是指获得性免疫缺陷综合症的简称。

艾滋病病毒：

是指人类免疫缺陷病毒（HIV）的简称，获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为患艾滋病或感染艾滋病病毒。

未满期保险费：

保险费×

[1-（保单已生效天数/365）]×

（1-20%），生效天数不足一天的按一天计算。

保险金额：

保险人承担给付保险金责任的最高限额。

残疾程度与保险金给付比例表

等级

项目

残疾程度

给付

比例

第

一

级

二

三

四

五

六

七

八

双目永久完全失明的（注1）

两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的

一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的

一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的

一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的

四肢关节机能永久完全丧失的（注2）

咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）

中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）

100%

九

十

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）

十手指缺失的（注6）

75%

十一

十二

十三

十四

十五

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）

十手指机能永久完全丧失的（注8）

十足趾缺失的（注9）

50%

十六

十七

十八

十九

二十

二一

二二

一目永久完全失明的

一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的

一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的

一下肢永久缩短5公分以上的

语言机能永久完全丧失的（注10）

十足趾机能永久完全丧失的

30%

二三

二四

二五

二六

二七

二八

二九

一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

两手拇指缺失的

一足五趾缺失的

两眼眼睑显著缺失的（注11）

一耳听觉机能永久完全丧失的

鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）

20%

三十

三一

三二

一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的

一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的

一足五趾机能永久完全丧失的

15%

三三

三四

一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的

一手拇指及食指机能永久完全丧失的

10%

注：

（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；

下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指阶间关节）以上完全切断。

（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。

（8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。

附表：

意外伤害事故烧伤保险金给付比例表

烧伤部位

III度烧伤占体表皮肤面积

给付比例

头部

足2%但少于5%

足5%但少于8%

不少于8%

躯干及四肢

足10%但少于15%

足15%但少于20%

不少于20%

费率

意外伤害

意外伤害门（急）诊医疗

意外伤害住院医疗

1.5‰

6.0‰

3.5‰

1、意外伤害及意外伤害住院医疗费率可根据风险的不同分别上下浮动30％、20％，费率浮动幅度由总公司统一管理，其余费率不可浮动。

2、意外伤害门（急）诊医疗保险金额不超过意外伤害保险金额10％且以3000元人民币为限。