医院感染管理控制实施方案Word文档下载推荐.docx

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主要由医院感染管理科及检验科完成采样工作，细菌的分离或培养由感染科送出检测，一般3到___月监测一次，纳入质量控制考核标准。

3.毒剂、消毒灭菌效果的监测：

（1）使用中的浓度监测由科室完成，并做好记录。

（2）消毒灭菌效果的监测：

主要是高压锅、戊二醛的监测，每年由供应室进行一次微生物监测，医院感染管理科定期抽查。

三、完善医院感染管理制度，规范管理

1.消毒产品的管理。

消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。

2.抗菌药物合理应用的管理。

质控科的对临床抗菌药物合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用，制定限用和轮换制度；

临床科室应根据国家有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。

3.医院医疗垃圾的管理：

根据___部和国家环保___发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定

临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类收集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。

4.污水的处理。

污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。

5.重点科室和部门的医院感染管理。

根据《医疗感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。

四、消毒、灭菌与隔离的原则

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体___或无菌器官的医疗用品必须灭菌；

接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。

耐湿物品灭菌首选灭菌法；

手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌；

油、粉、膏等首选干热灭菌。

不耐热物品，如各种导管，可选用环氧乙烷灭菌或___%戊二醛浸泡灭菌。

消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒可选化学方法。

3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、作用、使用方法，影响灭菌和消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期监测。

更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日更换用水，每周消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水。

5、内镜的清洗消毒应按照___部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行。

6、地面的清洁和消毒应达到以下要求：

（1）地面应湿式清扫，保持清洁；

当有血迹、粪便、体液等污染时，应立刻以含氯消毒剂擦洗。

（2）清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。

8、医院应该在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染性疾病采取相应隔离措施。

五、加强手卫生宣传、教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性：

根据国家___部的《手卫生指南》，制作各类宣传图片，加强各级医务人员手卫生意识宣传、教育。

努力促进手卫生设施的逐步改善，促进和提高医务人员手卫生的自律性与依从性，是预防和减少医院感染的一个重要环节。

1、洗手指征：

（1）接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊疗操作前后。

（2）进行无菌操作前后，进入烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩。

（3）接触血液、体液和被污染的物品后。

（4）脱手套后。

2、手消毒指征：

（1）接触血液、体液和被污染的物品后。

（2）接触特殊感染病原体后。

（3）脱手套后。

六、职业暴露的预防

根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求，重新或调整“职业暴露事故处理小组”制定相应有效的规章制度，制定医院诊疗技术操作规程，正确处理一次___，加强职业暴露的防护工作的技术指导。

医务人员发生职业暴露，应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处处理、报登记，接受职业暴露事故处理小组的咨询指导。

切实保障临床一线医务人员的工作、健康安全。

七、医院感染知识培训

1.医院感染管理科负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。

管理知识包括：

职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。

专业知识：

根据专业、职业特点决定，主要有：

无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学等知识。

2.培训的安排。

新上岗人员、前必须接受培训，时间不少于3学时；

在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于4学时。

八、各科室应该根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施。

医院感染控制实施方案

【医院感染管理控制目标】

1.医院感染发病率≤___%。

2.医院感染漏报率≤l___%。

3.无菌手术切口感染发生率≤___%，无菌切口甲级愈合率≥___%。

4.消毒灭菌合格率l___%。

5.一人一针一管执行率l___%。

6.使用中皮肤消毒剂，细菌数≤l0cfu/ml，其他的消毒剂细菌数≤l00cfu/ml，不得检出致病微生物。

每季度生物监测一次。

7.使用中灭菌剂。

每季度监测一次，无菌生长。

戊二醛化学监测每周不少于一次。

8.使用中紫外线灯管照射强度：

普通30w直管紫外线灯应≥70uw／cm2。

使用寿命：

即由新灯的强度降低到70μw/cm2（功率≥30w），或降低到原来新灯强度的___%（功率＜30w）应不低于1000h。

9.压力蒸汽灭菌。

必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。

10.进入人体无菌___、器官，脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品必须无菌。

11.母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手，不得检出沙门菌。

2022年医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。

一、指导思想

以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。

二、工作目标

加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《___省医院感染管理质量评价标准》要求。

三、主要任务

及指标

1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。

2、继续以___部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《___省医院感染质量评价标准》抓落实。

3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。

4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。

5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；

院感科每年要___医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。

6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。

7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。

监测结果院感科每季汇总反馈到科室。

8、加强手术室与供应室管理

（1）功能、人员配备与医院工作量相适应。

（2）区域化分清楚：

非限制区、半限制区、限制区。

（3）各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

（4）每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达标。

（5）供应室下收、下送制度并落实。

（6）狠抓手术切口感染控制工作。

制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，___手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。

9、根据___部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（___年版）》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。

10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。

11、加强消毒产品管理工作。

药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。

12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、___职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。

13、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。

14、加大检查力度，实行定期督查，每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《___省医院感染管理质量标准》对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每月将检查情况进行汇总反馈到相关科室

15、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。

医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。

16、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。

有关指标：

1、无菌物品合格率

100%

2、灭菌效果合格率

3、医院内感染率

≤___%

4、消毒产品索证率___%

5、一次性无菌医疗用品索证率___%

6、消毒产品合格率___%

7、一次性无菌医疗用品合格率___%

8、消毒隔离合格率___%

9、一人一针一管一巾一带执行率___%

10、无菌物品一人一用灭菌执行率___%

11、治疗一人一用一消毒执行率___%

12、消毒液配制合格率___%

13、一人一针一管一块采血执行率___%

14、哺乳用品一人一用一消毒执行率___%

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，积极配合医院管理年活动实现本院医院管理年活动方案提出的要求，特制定该方案。

加强医院感染管理质量控制工作，加速实现___省实施《中医医院管理评价指示（试行）》、《___省医院感染管理质量控制标准》、《___省中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院管理年活动方案等要求。

2、继续以___部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《___省医院感染质量控制标准》、《中医医院管理评价指南（试行）》标准，紧紧围绕医院管理年活动实施方案及科室医院管理年活动实施方案抓落实。

3、根据人员变动情况进一步调整院、科两级医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。

4、签订院科两级医院感染管理工作责任状，进一步落实院科二级制。

5、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。

6、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；

院感科每年要___医务人员、新上岗人员进修生、___医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。

7、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。

（1）感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗沃号考核内容。

（2）制定医院感染质量检测控制工作科间协同分工、责任、监督保障规定。

8、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测

根据《处中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》要求，院、科两级每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测和抽查，科室必须有空气，工作人员表、物表，使用中的消毒剂的细菌培养，样本科室采集，院感科每月抽查___个监测项目，院、科两级资料存档备查，监测结果院感科每季汇总并书面反馈。

9、医院感染病监测

医院感染病历每月监测，结果每季汇总反馈。

10、加强手术室与供应室管理

根据《___省中医医院优质服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院管理活动实施方案要求，手术室及供应室工作必须做到。

（2）区域化分清楚。

（3）各区布局、工作流程合理，符合省标及预防和控制医院感染的要求。

（4）每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达省标。

制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施、关节置换术后感染的预防措施，___手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。

11、根据___部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（___年版）》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。

12、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。

13、加强消毒产品管理工作，严禁使用新洁尔等低效消毒剂。

14、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、___职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。

15、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。

16、加大检查力度，实行定期督查，每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《___省医院感染管理质量控制标准和评价办法》及《中医医院管理评价指南（试行）》对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每季将检查情况进行小结、评比，病案规定进行将发书面向全院反馈。

17、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。

18、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。

1、无菌物品合格率___%

2、灭菌效果合格率___%

3、医院内感染率≤___%

4、i类切口甲级愈合率≥___%

5、院内感染漏报率≤___%

6、消毒产品索证率___%

7、一次性无菌医疗用品索证率___%

8、消毒产品合格率___%

9、一次性无菌医疗用品合格率___%

10、消毒隔离合格率___%

11、一人一针一管一巾一带执行率___%

12、无菌物品一人一用灭菌执行率___%

13、治疗一人一用一消毒执行率___%

14、消毒液配制合格率___%

15、一人一针一管一块采血执行率___%

16.哺乳用品一人一用一消毒执行率___%院感科

管理持续改进方案

在___年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。

一、健全制度完善三级网络管理

实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。

医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。

成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实

·

1·

行月科室自查与医院考核反馈制度。

各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。

二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训

院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同___安排并及时对培训内容给予考核和评价。

在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。

三、有效开展医院感染监测

（1）院感染病例监测：

院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。

各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。

（2）围术期用药的目标性监测：

院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。

（3）医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：

加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测；

使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。

监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。

四、加强重点科室、特殊部门ni的控制与预防

进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。

2·

1、严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施

（1）反复使用的医疗器具，执行洗——消的原则；

（2）合理保存灭菌及消毒物品；

3·

1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。

2、严格执行标准预防做好职业防护

按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩（或n___口罩）、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；

操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。

3、健全锐器刺伤处理及报告程序：

（1）锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。

（2）报告院感办：

填写《职业暴露个案登记表》（3）院感办：

给予指导意见进行防刺伤教育

按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗

五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测

认真执行___年___部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。

1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。

2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相关制度的执行情况，对存在问题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。

3、积极开展感染性疾病的病原学检测，治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。

4·

4、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。

5、以药事管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗菌药物用药目录。

六、切实做好手卫生

（1）尽量为临床提供方便的手卫生设施，包括流动水，配备液体皂和/或速干手消毒剂。

新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。

（2）手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。

七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理

1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。

2、对—次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查。

八、进一步规范医疗废物的管理

1、聘用医疗废物管理员，医疗废物暂存管理符合要求。

2、统一我院医疗废物登记及相关管理。

3、与翔进回收公司续订合同。

附。

医疗废物处理流程示意图

5·

6·

医院感染管理质量考核及持续改进制度

一、按照医院感染管理质量考核标准，根据三级质控方案，由临床各科室每月自查，医院感染管理科___每月一次对全院病区及重点部门进行医院感染管理质量考核，考核内容可全面检查或重点检查。

二、医院感染管理科每月把考核结果报医院院办和经