中西医结合内科学3 1文档格式.docx
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∙E．以上均非
D.
5.患者，男，60岁。
3年前急性广泛性前壁心肌梗死，现喘促气逆，不能平卧，夜间尤甚，心悸不寐，咳痰清稀、量多，形寒肢冷，腰膝疫软，小便不利，舌淡暗苔白腻，脉弦细而滑。
治疗应首选
∙A．真武汤合五苓散
∙B．真武汤合苓桂术甘汤
∙C．真武汤合桃红四物汤
∙D．参附汤合五苓散
∙E．参附汤合葶苈大枣泻肺汤
B.
6.患者，女，28岁。
以心悸、气短、下肢浮肿入院。
检查：
颈静脉怒张，心尖部舒张期杂音，肝肋
缘下3cm轻度压痛。
肝颈静脉回流征（+）。
其肝脏病变可能是
∙A．慢性迁延性肝炎
∙B．肝炎后肝硬化
∙C．慢性肝淤血
∙D．肝脂肪变性
∙E．肝细胞肝癌
7.患者，男，38岁。
有溃疡病史，近2周来时常出现食后上腹部疼痛，无节律性，昨日酒后症状加重，近日晨起出现呕吐，吐物为大量宿食。
∙A．多发性胃溃疡
∙B．十二指肠球部溃疡
∙C．十二指肠球后溃疡
∙D．幽门部溃疡并发幽门梗阻
∙E．胃溃疡恶变
[考点评析]
1．消化性溃疡以饮食失节、情志所伤为主因，病位在胃，及于肝脾，初起以气病为主，日久及血，较重；
甚至气血痰瘀互结而成噎膈反胃等恶证。
西医认为本病形成与胃液对黏膜的自身消化作用有关。
胃酸分泌过多、粘液—黏膜屏障削弱、胃蠕动减弱或幽门通过功能障碍、精神神经因素，其他如遗传、吸烟、幽门螺杆菌感染等。
2．临床表现：
大多数有反复周期性、节律性上腹部疼痛的特点。
并发症有出血、穿孔、幽门梗阻、溃疡恶变。
（1）典型表现：
绝大多数具有反复发作周期性、节律性上腹部疼痛的典型症状。
其特点是：
①部位：
上腹部剑突下，略俯左或偏右。
②性质：
可为隐痛、钝痛、灼痛、胀痛，或呈饥饿样空痛。
③时间：
具有持续性疼痛与进食相关的节律性过程的特点。
十二指肠溃疡于空腹时疼痛，进食后缓解，且“夜间痛”是十二指肠溃疡的特点之一。
胃溃疡疼痛一般在餐后0.5～1小时出现，有时则缺乏节律性。
④伴随症状：
伴随唾液分泌增多、恶心、反胃、嗳气泛酸、胸骨后烧灼感等。
⑤诱发因素及缓解方式：
溃疡病疼痛常因饮食、劳累、精神刺激、气候变化或服药不当诱发或加重；
疼痛时可以用手局部加压、休息、适量进食或服用制酸药物而暂时缓解。
⑥慢性周期性发作。
⑦溃疡病的体征常不明显。
（2）特殊临床类型：
亚临床型消化性溃疡；
幽门管溃疡；
球后溃疡。
3．常用检查：
①大便潜血试验：
可作为溃疡活动期的诊断指标之一。
如持续阳性则提示恶变可能。
②文线钡餐检查。
③胃镜检查与黏膜活检。
④胃液分析。
4．诊断要点：
胃镜和活体组织细胞检查是最可靠的确诊方法。
5．辨证论治
①肝胃气滞证：
宜疏肝理气、和胃止痛，用柴胡疏肝散加减。
②肝胃郁热证：
治宜疏肝泻热、和胃止痛，用化肝煎加减。
③胃阴不足证：
治宜养阴益胃、和胃生津，方用一贯煎加减。
④脾胃虚寒证：
治宜健脾益气、温中和胃，方用理中丸合黄芪健中汤加减。
⑤胃络瘀阻证：
治宜活血化瘀、和胃止痛，方用失笑散合丹参饮加减。
6．西医治疗原则
（1）饮食起居的调理。
（2）药物治疗：
①制酸剂：
用于高酸分泌的十二指肠溃疡。
②胆碱能抑制剂：
用于十二指肠溃疡。
宜与制酸剂同用。
③H（下标）2-受体阻滞剂。
④质子泵抑制剂。
⑤其他药物。
（3）并发症的处理：
以下情况必须及早外科手术或结合其他处理。
①大出血经内科急救治疗不能控制。
②急性穿孔合并腹膜炎。
③器质性幽门梗阻。
④胃溃疡癌变。
8.患者，男，45岁。
无节律性上腹部疼痛不适2个月，食欲不振。
多次大便隐血试验均为阳性。
为确诊，应做的检查是
∙A．胃肠X线
∙B．胃镜
∙C．胃液分析
∙D．腹腔镜
∙E．癌胚抗原
9.患者，男，45岁。
胃脘无节律性胀痛半年，胃脘胀满，时而伴两肋不适呕吐吞酸，食少纳差，舌淡红苔薄白，脉弦。
x线钡餐检查：
胃小弯部有充盈缺损。
其证型是
∙A．气血亏虚
∙B．肝胃不和
∙C．脾胃虚寒
∙D．痰食交阻
∙E．痰瘀内结
1．胃癌发病与情志抑郁、饮食不当或久病不愈有关。
病位在胃脘，与肝脾肾功能失调均相关，以脾肾虚衰为本，以气滞痰凝血瘀火郁为标。
初期邪实入侵，后期本虚为主。
西医认为本病与环境、饮食、遗传及烟酒嗜好、免疫功能障碍等均相关。
好发于胃窦部，其次为胃小弯部，胃体区相对少。
病理组织学上以腺癌多。
早期胃癌常无明显症状和体征。
中、晚期胃癌的临床表现：
①癌浸润可致上腹饱胀、疼痛、少食或厌食；
累及食管可呃逆和咽下困难；
幽门口附近则可因梗阻而呕吐。
②癌溃疡可类似胃溃疡的表现，可出现出血及癌穿孔。
③癌肿致能量消耗，出现营养不良、抗病力下降。
④癌肿向其他脏器转移引起相应脏器病变的症状。
⑤体征：
以上腹部压痛、扪及不规则肿块为岁见，可有其他脏器转移的相应体征。
血常规、粪常规、上消化道钡餐检查、电子胃镜及活组织检查等。
对可疑病人及时进行胃镜和X线检查有重要价值，可做到早期诊断，主要有：
①40岁以上新近才出现的中、上腹不适或疼痛，无明显节律性，并伴有厌食与体重减轻。
②胃溃疡最大刺激胃酸分泌试验仍缺酸者（pH＞5）。
③胃溃疡经严格内科治疗1个月以上仍无好转，甚至x线检查发现溃疡反而增大。
④慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及异型增、生。
⑤中年以上出。
现不能解释的进行性贫血、消瘦及大便隐血试验持续阳性。
①肝胃不和证：
宜舒肝和胃、降逆止痛，方用柴胡疏肝散和旋覆代赭汤加减。
②痰食交阻证：
治宜理气化痰、消食散结，方用海藻玉壶汤加减。
③痰瘀内结证：
治宜活血化瘀、化痰软坚，方用膈下逐瘀汤加减。
治宜温中散寒、健脾调胃，方用附子理中汤加减。
⑤气血亏虚证：
治宜补气养血、健脾益肾，方用八珍汤合左归饮加减。
在辨证施治时应酌加具有抗癌解毒作用的中草药。
6．西医治疗原则：
手术切除是目前唯一较有效的方法。
10.患者，男，42岁。
4年来经常腹胀，下肢浮肿。
查体：
前胸有蜘蛛痣，有腹水，肝未触及，脾大。
∙A．普通型病毒性肝炎
∙B．门脉性肝硬化
∙C．酒精性肝炎
∙D．肝细胞肝癌
∙E．慢性肝淤血
11.患者，男，50岁。
肝硬化腹水，腹大坚满，脘闷纳呆，大便溏，小便不利，舌苔白腻，脉弦缓。
其治法是
∙A．运脾利湿，化气行水
∙B．疏肝理气，攻下逐水
∙C．活血化瘀，利水消肿
∙D．调脾行气，清热利湿
∙E．温补肾阳，通阻利水
A.
12.患者，男，52岁。
间歇性右上腹痛2个月，实验室检查：
甲胎球蛋白320ng/ml。
为了确诊，应该做的检查是
∙A．肝功能
∙B．癌胚抗原
∙C．B型超声波
∙E．血小板计数
13.患者，男，52岁：
右上腹疼痛2个月，右胁胀满，胁下癥块触痛，烦躁易怒，恶心纳呆，面色萎黄不荣，舌暗有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
实验室检查：
甲胎球蛋白510ng/ml，B型超声波示右肝叶占位性病变，直径5cm。
∙A．热毒伤阴
∙B．湿热瘀毒
∙C．气滞血瘀
∙D．水湿内停
∙E．肝脾淤血
14.患者，男，35岁。
昨晚因暴食而胁腹剧痛，胸胁胀满，矢气后可缓，舌苔薄黄，脉弦小数。
血清淀粉酶600索氏单位。
∙A．胃穿孔
∙B．胆石症
∙C．急性胰腺炎
∙D．肠梗阻
∙E．急性胆囊炎
15.患者，男，40岁。
暴食后出现脘腹胀痛，口苦泛恶，目黄身黄，发热，头身困重，大便不爽，小便黄，舌红苔黄腻，脉弦数。
血淀粉酶850索氏单位。
∙A．理气活血止痛
∙B．通腑泄热止痛
∙C．疏肝理气止痛
∙D．活血解毒止痛
∙E．清利肝胆湿热
1．急性胰腺炎属中医学的“胰瘅”范畴，因饮食不节、饮酒无度、肝胆久病，情志失调和蛔虫内扰等致肝气犯胃，湿热蕴结，中焦宣泄不利，腑气升降失常。
如湿毒鸱张，则可出现热深动血，脓成络损的危急变证。
病性属阳证和里、热、实证，以邪实为主。
西医认为本病主要以奥狄括约肌功能失常，胆汁或
十二指肠液反流为发病原因。
常在胆道疾病、十二指肠乳头临近部位病变、胰管梗阻、酗酒和暴饮暴食、急性传染病、手术和外伤等前提下发病。
分为急性水肿型、急性出血坏死型两种，以水肿型为多。
2．临床表现
（1）水肿型：
腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热。
（2）出血坏死型：
①腹部局部表现：
剧烈腹痛、发展迅速、持续时间长，伴明显腹胀，可发生麻痹性肠梗阻。
②全身表现：
高热持续，可发生低血压、休克、水电解质失衡。
③体征：
局部或全腹腹肌紧张，压痛、反跳痛显著，肠鸣音减弱等。
④并发症：
局部可形成胰腺脓肿或胰假性脓肿。
全身并发症有急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、循环衰竭、胰性脑病、严重感染、糖尿病、血栓性静脉炎、弥散性血管内凝血等。
3．常用检查
①淀粉酶测定：
血清淀粉酶≥350索氏单位为疑诊；
≥500索氏单位即可确诊。
尿淀粉酶超出正常值2倍时即有诊断意义。
腹水、胸水的淀粉酶更高，常达1500索氏单位。
②淀粉酶清除率/肌酐清除率＞5.5%即有诊断意义。
③白细胞计数可增高。
4．诊断要点
（1）水肿型急性胰腺炎
①剧烈持续的上腹痛与压痛程度不成比例，伴发热、恶心、呕吐。
②血清淀粉酶、尿淀粉酶短期显著增高及淀粉酶清除卒/肌酐清除率比值增高。
（2）出血坏死型急性胰腺炎
①全腹胀痛，有腹膜刺激征及腹水。
②高热不退，血清淀粉酶持续不降。
③有低血压或休克。
④有多器官功能衰竭。
①肝气郁滞证：
宜疏肝解郁、理气止痛，用柴胡疏肝散加减。
②胃肠热结证：
宜通腑泄热、理气止痛，用大柴胡汤合大承气汤加减。
③肝胆湿热证：
宜清利肝胆湿热，用龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减。
①监护：
监视病情，及时发现并发症，判断疗效。
②一般治疗：
禁食或胃肠减压；
解痉、镇痛；
抗感染；
纠正水电解质失衡。
③重症治疗：
早期应用胰酶抑制剂；
积极抗休克；
短期应用肾上腺皮质激素；
积极处理多器官功能衰竭；
必要时寻求外科治疗。
16.患者，男，50岁。
半天来呕血4次，量约1200ml，黑便2次，量约600g，伴头晕心悸。
血压80/60mmHg（10.6/8kPa），心率118次/分，神志淡漠，巩膜轻度黄染，腹部膨隆，移动性浊音（+）。
应首先采取的措施是
∙A．配血，等待输血
∙B．配血，快速输液，等待输血，
∙C．紧急胃镜检查明确出血部位
∙D．诊断性腹腔穿刺，明确腹水性质
∙E．急查红细胞压积
17.患者，男，50岁。
反复浮肿、尿血3年，经常感冒。
症见面色无华，少气乏力，午后低热，口干咽燥，舌红少苔，脉细。
血压140/95mmHg，尿蛋白（++）、定量3g/24h，内生肌酐清除率48%，血尿素氮10mmol/L。
除对症治疗外，还应加
∙A．参芪地黄汤
∙B．六味地黄汤
∙C．右归丸
∙D．左归饮
∙E．大补元煎
1．慢性肾小球肾炎水肿属中医学“阴水”范畴。
病机是脾肾功能失调气阳虚损，使体内水液及精微物质发生障碍，导致精微外泄，水湿滞留，肌肤肿满而水肿。
是本虚标实、虚中夹实之证。
西医认为本病多为免疫介导的炎症导致病程慢性化。
水肿、高血压、尿少或血尿、贫血、食欲差、疲乏等。
①尿常规：
尿蛋白（±
）～（++++），多为镜下血尿，可见各种管型和低比重尿。
②肾功能检查：
主要为肾小球滤过率下降，内生肌酐清除率降低。
③血常规：
肾功能受损时，常呈正细胞正色素性贫血，晚期尤为明显。
④血浆蛋白及脂质测定：
白蛋白降低，血脂常增高。
⑤X线及B超检查：
可见双侧肾影均等缩小。
肾穿刺活检对决定诊断、确定病理类型、拟定治疗方案、判断预后有重要价值。
①肺肾气虚证：
宜补肾益肺，方用玉屏风散合六味地黄丸。
②脾肾阳虚证：
宜温补脾肾，方用附子理中汤合真武汤。
③肝肾阴虚证：
宜滋养肝肾，方用归芍地黄汤。
④气阴两虚证：
宜益气养阴，方用参芪地黄汤。
①一般治疗：
休息，限制食盐摄入量、液体入量，给予低蛋白优质蛋白及低磷饮食。
②对症治疗：
利尿；
降压；
特殊治疗：
如肾上腺皮质激素、免疫抑制剂治疗。
18.患者，女，22岁。
寒战高热，腰痛，尿频、尿急、灼热刺痛，舌红苔黄，脉濡数。
体温38℃，双肾区叩击痛，血白细胞19.5×
109/L，中性90%，尿白细胞20个/高倍视野，尿大肠杆菌培养，菌落记数＞105/L。
∙A．庆大霉素加八正散
∙B．氟哌酸加易元散
∙C．氟哌酸加龙胆泻肝汤
∙D．庆大霉素加萆薜分清饮
∙E．庆大霉素加知柏地黄汤
19.患者，女，26岁。
产后第3天出现寒战，高热，腰痛，尿痛，下腹痛。
肾区叩击痛，耻骨上压痛，尿白细胞30个/高倍视野，尿蛋白（+），血白细胞18×
109/L，中性0.86。
其诊断是
∙A．败血症
∙B．肾结核
∙C．急性肾盂肾炎
∙D．急性膀胱炎
∙E．急性肾小球肾炎
1．本病属中医“淋证”范畴。
主要是湿热蕴结下焦，致膀胱气化不利，初起多实日久转虚或虚实夹杂，病在膀胱和肾，涉及肝脾；
西医认为本病主要是以大肠杆菌为主的病原菌，经上行其次是血行感染引起，偶有淋巴道感染，外伤或邻近肾脏的器官发生感染所致。
①全身表现：
多起病急骤，高热、寒战、全身不适、头痛、乏力、食欲减退或恶心、呕吐。
②泌尿系统症状：
腰痛或肾区不适，常有尿频、尿急、尿痛及膀胱区压痛等尿路刺激征，查体上输尿管点或肋腰点压痛，肾区叩痛。
③尿变化：
真性菌尿。
尿常规：
脓尿、菌尿；
尿沉渣见白细胞增加，有白细胞管型。
血常规示白细胞升高，中性粒细胞核左移。
血沉增快。
根据临床表现和尿白细胞增多、尿细菌检查阳性，诊断可以确立。
①膀胱湿热证：
治宜清热利湿通淋，方用八正散。
②肝郁气滞证：
治宜清肝泻热、理气通淋，方用龙胆泻肝汤。
③脾肾气虚证：
宜健脾益肾、通淋泄浊，方用补中益气汤加减。
④肾阴亏虚证：
宜滋阴降火、清利通淋，方用知柏地黄汤加味。
发热和泌尿系统症状明显时，应卧床休息，多饮水，勤排尿，可碱化尿液，减轻膀胱刺
激症状，并能增强某些抗生素的疗效。
②抗感染治疗。
20.患者，男，55岁。
少尿，浮肿，视物模糊2年，伴有全身乏力，皮肤干燥，腰膝疫软，口中有尿臭味，舌红少苔，脉细。
血压180/105mmHg（24/14kPa），血清钾6.8mmol/L，血肌酐640μmol/L。
∙A．降压药加羚角钩藤汤
∙B．降压药加镇肝熄风汤
∙C．透析加杞菊地黄丸
∙D．透析加天麻钩藤饮
∙E．降压药加知柏地黄丸
1．慢性肾功能不全属中医“关格”范畴。
如水肿、淋证、癃闭等迁延不愈，或饮食劳倦、房劳过度等，致脾肾亏虚则升清泌浊失职、水湿停聚，发为本病。
病机为脾肾亏虚，湿浊内聚。
晚期阴阳俱损多脏器衰败。
西医认为任何泌尿系统疾病能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰。
①代谢障碍：
包括水、糖、蛋白质、脂肪、胰高血糖素、肾上腺皮质激素等的代谢异常。
②消化系统：
食欲不振、恶心呕吐为常见。
③循环系统症状：
高血压、心衰、心律失常。
④精神、神经系统：
早期头痛、记忆力减退、失眠、皮肤瘙痒，晚期可见嗜睡、烦躁、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、惊厥、昏迷。
⑤血液系统：
贫血及后期出血倾向。
⑥呼吸系统：
尿毒症性支气管炎，肺、胸膜炎。
⑦皮肤：
尿毒症性皮炎，肤色萎黄。
⑧代谢性酸中毒。
⑨电解质平衡紊乱：
钠、钾、钙、磷异常。
⑩继发感染：
常见呼吸道和泌尿道感染。
3．分期：
①代偿期；
②氮质血症期；
③肾衰竭期；
④尿毒症晚期。
4．常用检查
①血常规：
尿毒症期Hb一般＜80g/L。
②尿常规检查：
尿比重多在1.018以下，尿蛋白定性为（+）～（++），尿沉渣检查可见管型。
③肾功能检查。
④血液生化检查：
低蛋白、低钙、高磷。
⑤其他检查：
腹部平片、肾B超、CT等。
5．诊断要点：
据典型肾脏病史、临床表现及肾功能检查异常，慢性肾功能不全一般容易诊断。
6．辨证论治
①脾阳亏虚证：
治宜健脾温阳、化湿利水，方用附子理中丸合五苓散。
②肾阳衰微证：
治宜温肾助阳、化气利水，方用济生肾气丸合真武汤。
治宜滋补肝肾，方用杞菊地黄丸。
④阴阳两虚证：
治宜阴阳两补，方用金匮肾气丸。
7．西医治疗原则
治疗原发病，休息。
②饮食：
限制蛋白质摄入，以动物蛋白为主；
食物应易消化和富含维生素；
有高血钾倾向者控制果蔬摄入量；
尿少水肿者限水；
血压高者限盐。
③去除诱因。
④纠正代谢性酸中毒。
⑤维持水电解质平衡。
⑥透析治疗：
目前临床主要有血液透析和腹膜透析。
⑦对症治疗。
21.患者，女，30岁。
贫血原因不明。
试服铁剂治疗第6天复查血象，网织红细胞上升达5%，但未见血红蛋白增加，镜检见红细胞大小不等和中心淡染区扩大。
其最可能的诊断是
∙A．缺铁性贫血
∙B．急性白血病
∙C．巨幼细胞性贫血
∙D．阵发性睡眠性血红蛋白尿
∙E．再生障碍性贫血
22.患者，男，25岁。
头晕1个月，高热、鼻衄1周来诊，心烦口渴，皮肤见瘀点及瘀斑，舌红绛苔黄燥，脉数。
全血细胞减少，骨髓增生减低，无巨核细胞，治疗应首选
∙A．犀角地黄汤
∙B．圣愈汤
∙D．左归丸
∙E．小营煎
1．再生障碍性贫血属中医学“髓劳”范畴。
正气不足，沾染邪毒，或因禀赋差异，药物偏激引起。
西医认为本病原发者病因不明。
继发者常由各种毒性因素作用所致①：
抑制骨髓的药物。
②化学毒物。
③电离辐射。
④病毒感染。
⑤免疫因素。
⑥其他因素：
妊娠期再障；
慢性肾功能衰竭；
阵发性睡眠性血红蛋白尿。
①急性型：
少见，起病急。
早期突出症状是感染、发热和出血。
可见轻度浮肿，肝脾不大，进展快，多数月至1年内死亡。
②慢性型：
多见，起病慢，病程迁延，早期贫血为主。
出血轻微，可有感染、发热，但易控制。
可见贫血貌，轻度浮肿，反复输血及感染可出现脾脏轻度肿大。
可生存数年，甚至可长期缓解或痊愈。
少数可发展为慢性再障急性型。
周围血象全血细胞减少高度提示再障。
急性再障骨髓象表现为多部位增生减低或增生
缺乏。
依据临床表现、血象和骨髓象的特征性改变可确诊。
（1）进行性贫血同时伴有出血及感染。
（2）结合1987年修订的再障诊断标准：
①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；
②一般无脾肿大；
③骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重度减低；
④除外其他引起全血细胞减少的疾病；
⑤一般抗贫血药物治疗无效。
①热入营血证：
清热凉血止血，犀角地黄汤加减。
②气血两虚证：
宜补益气血，用圣愈汤加减。
③脾肾阳虚证：
宜温补脾肾，用右归丸加减。
④肝肾阴虚证：
宜滋补肝肾，降火宁络，用左归丸合二至丸加减。
⑥肾虚血瘀证：
宜补肾活血，用小营煎加减。
（1）去除骨髓损害因素。
（2）支持治疗：
①休息，加强营养，保护皮肤黏膜；
②控制感染；
③止血；
④输血。
（3）刺激骨髓造血：
雄激素、碳酸锂、氯化钴、糖皮质激素等。
（4）免疫抑制剂。
（5）脾切除。
（6）骨髓移植及胎肝细胞输注。
23.患者，男，21岁。
患急性淋巴细胞性白血病，壮热口渴，头痛面赤，咽喉肿痛，时有鼻衄，便秘，舌红绛，苔黄，脉洪大，其证型是
∙A．阴虚火旺
∙B．气阴两虚
∙C．热毒炽盛
∙D．痰热瘀阻
∙E．
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