全国慢性病管理规范Word格式文档下载.docx
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制订工作计划和实施方案
10
一、目标
二、内容和方法
（一）工作计划
（二）实施方案
11
三、任务
（一）疾控机构
（二）专病防治机构
（三）基层医疗卫生机构
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（四）医院
四、工作流程和步骤
五、过程质量控制
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六、工作考核和评价
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第三章
监测与调查
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一、死因监测
（一）目标
（二）内容和方法
1、完善死因监测工作规范
2、建立和完善工作网络
3、开展死因监测常规工作
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4、培训与督导
5、漏报调查
6、资料的管理与利用
（三）任务
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1、疾控机构
2、基层医疗卫生机构
20
3、医院
（四）工作流程和步骤
21
（五）过程质量控制
22
（六）工作考核和评价
23
二、慢性病危险因素监测
24
1、制定和完善各级监测方案
2、现场调查前准备
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3、培训
4、现场调查与督导
5、数据清理、分析与反馈
6、监测结果发布和利用
27
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三、肿瘤登记
30
1、制定肿瘤登记方案，组织培训
2、登记资料的收集
3、登记资料的验收和编码
4、死亡补充发病和剔除重复卡
5、肿瘤病例的随访
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6、肿瘤登记工作的质量与审核督导
7、登记资料的保存与利用
（三）工作流程和步骤
（四）各级任务
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1、国家癌症中心
2、省级负责机构
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3、县级负责机构
（五）质量控制
1、数据评价
2、过程质量控制
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四、脑卒中和心肌梗死病例报告
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（三）工作流程和步骤
（四）任务
39
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五、专题调查
第四章
干预与管理
41
一、危险因素控制
43
44
45
二、高危人群的早期发现与管理
47
49
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三、高血压和糖尿病患者的早期发现与管理
52
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2、专病防治机构
3、基层医疗卫生机构
4、医院
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四、重点癌症的早诊早治
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（六）考核和评估
第五章
综合评估
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（一）评估内容
（二）评估指标
61
（三）采集信息
62
（四）数据分析
（五）完成慢性病评估报告
63
（一）国家级疾控机构
（二）省级疾控机构
（三）市级疾控机构
（四）县级疾控机构
64
65
第六章
信息管理
66
（一）慢性病信息内容
（二）信息来源
（三）慢性病信息管理与利用
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（二）基层医疗卫生机构
69
（三）医院
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第七章
能力建设
71
（一）开展能力评估
（二）优化资源配置
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（三）技术培训和业务指导
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（一）疾控机构
74
（三）基层医疗卫生机构
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76
77
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（一）工作指标
（二）效果指标
附件1：
术语
81
言
慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”），既是一组发病率、致残率和死亡率高、严重耗费社会资源，危害劳动力人口健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。
根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“《医改意见》”）中关于“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”的要求，为充分发挥疾病预防控制机构（以下简称“疾控机构”）、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院等在慢性病预防控制（以下简称“慢性病防控”）中的作用，明确各自职责、任务和内容，规范慢性病防控工作流程和考核标准，提高慢性病防控效果，特制订《全国慢性病预防控制工作规范》（以下简称“《规范》”）。
《规范》重点围绕严重危害我国人民健康的心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等4类疾病，对卫生行政部门、疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院等开展的慢性病防控工作进行规范。
疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院在慢性病防控中均负有重要的责任。
疾控机构协助卫生行政部门制定并执行辖区慢性病预防控制规划和实施方案，开展慢性病有关的监测与调查工作，实施以人群为基础的一级预防，协调基层医疗卫生机构开展二、三级预防，综合评估辖区内慢性病工作和效果，开展科学研究、技术培训和业务指导，促进政策出台及多部门合作。
专病防治机构针对专病开发和推广防控适宜技术，开展有关登记与调查工作，开展科学研究、制订专业指南，技术培训和业务指导。
基层医疗卫生机构重点开展高危人群的早期发现和规范化管理以及常见慢性病患者的诊疗和随访管理，开展对一般人群的健康教育和知识宣传及对个体的健康咨询活动，建立居民健康档案，对慢性病信息进行登记报告，促进病人康复和提供转诊等服务。
医院重点提供慢性病危重急症病人的诊疗和临床预防性服务，对慢性病信息进行登记报告，指导基层医疗卫生机构开展二、三级预防，开展慢性病预防控制的有关培训和指导及科学研究，提供转诊服务等。
本《规范》只是对有关卫生、医疗机构慢性病防控的职责、任务、流程等提出要求，在具体实施过程中，要与《国家基本公共卫生服务规范》及其他慢性病相关规范和指南密切联系，将慢性病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度提高慢性病的防控效果。
慢性病的发生是各种危险因素长期积累的结果，与社会环境、经济、个体生活方式和生理心理因素以及医疗保健服务等关系密切，涉及生命周期的各个阶段，需要采取政策和技术相结合的综合措施，卫生部门与政府其它部门和非政府组织密切协作，共同采取行动，才能有效遏制慢性病快速增长的趋势。
机构、职责和人员
根据《医改意见》等有关文件精神，结合我国公共医疗卫生体系建设要求，各级卫生行政部门、疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构和医院在预防与控制慢性病工作中应设立相应的机构、配备足够人员，积极履行慢性病防控工作职责。
一、卫生行政部门
（一）卫生部
负责全国慢性病预防控制工作的组织领导与协调。
主要职责：
1、制订全国慢性病预防控制规划纲要和工作计划，并组织实施。
2、制订全国慢性病预防和控制工作有关的公共政策。
3、加强与相关部门的沟通与协作。
4、积极争取慢性病防控的国家重大专项，对国家重大慢性病防控项目进行监督管理。
5、建设全国慢性病预防控制网络。
6、组织全国慢性病防控工作的经验交流，推广成熟的慢性病防治技术措施。
7、组织开展全国慢性病防控督导、绩效考核、评价。
（二）省级卫生行政部门
负责本省慢性病预防控制工作的组织领导与协调。
1、制订本省慢性病预防控制工作计划，并组织实施，保障必要的工作经费。
2、制订本省慢性病预防和控制工作有关的公共政策。
3、加强省内相关部门的沟通与协作。
4、对本省参与的重大慢性病防控项目进行监督管理。
5、建设本省慢性病预防控制网络。
6、组织本省慢性病防控工作的经验交流，推广成熟的慢性病防治技术措施。
7、组织开展本省慢性病防控督导、绩效考核、评价。
（三）地市级卫生行政部门
负责区域内慢性病预防控制工作的组织领导与协调。
1、根据省级工作计划，制订区域内慢性病预防控制工作的实施方案，并组织实施，保障必要的工作经费。
2、制订区域内慢性病预防和控制工作有关的公共政策。
3、加强区域内相关部门的沟通与协作。
4、对区域参与的重大慢性病防控项目进行监督管理。
5、建设区域内慢性病预防控制网络。
6、组织开展区域内慢性病防控督导、绩效考核、评价。
（四）县级卫生行政部门
1、制订区域内慢性病预防控制工作的实施方案，并组织实施，保障必要的工作经费。
二、疾控机构
（一）职责
1、负责执行慢性病防控规划和方案，发挥业务技术指导和协调作用，为制定和发展政策提供技术支持，协助卫生行政部门制订慢性病防控规划。
2、负责制订本机构慢性病防控工作的年度计划和实施方案。
3、承担慢性病及其危险因素等的监测与调查工作，定期发布信息，预测我国慢性病发病和死亡、疾病负担、危险因素流行和发展趋势。
。
4、针对慢性病发生的危险因素，组织开展以人群为基础的慢性病防控的健康促进活动。
5、对基层医疗卫生机构和医院开展的慢性病防控工作进行考核与评价。
6、对下级疾控机构开展慢性病防控工作给予技术指导和业务培训。
7、承担慢性病防控工作的业务信息管理与综合评估。
8、开展慢性病防控相关的科学研究。
9、承担慢性病防控有关技术规范、指南、标准的制订及推广应用。
各级疾控机构在上述9个方面的职责各有所侧重。
国家级疾控机构重点获得国家代表性的慢性病监测、干预和能力的相关信息，评估全国慢性病和相关危险因素的流行情况与变化趋势、防控能力与应对、防控效果等。
开展政策策略研究，为国家制定相关政策提供技术支持，促进国家相关政策的出台和改进。
开展科学研究，研发干预的适宜技术和工具，制定和推广技术规范和指南。
省级疾控机构和地市级疾控机构重点获得辖区代表性的监测数据，完成辖区的慢性病综合评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进；
组织辖区以人群为基础的和以基层为基础的慢性病及相关危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价；
结合辖区特点开展科学研究；
推广技术规范和技指南，对辖区的慢性病防控队伍进行培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。
县级疾控机构重点获得县区的监测数据，完成县区的慢性病综合评估报告；
制定县区慢性病干预的活动计划，按照国家和地方技术规范和指南，实施健康教育与健康促进项目，重点开展以人群为基础的干预活动，促进县区基层医疗卫生机构慢性病预防控制工作，并对其进行管理和考核；
对基层医疗卫生机构和医院慢性病登记报告等进行业务指导和考核，促进县区监测数据质量的提高。
（二）人员配置参考标准
1、人员配置参考
各级疾控机构依据其职责和工作任务，结合慢性病监测、干预和管理三大核心岗位，合理配置专业技术工作人员从事慢性病防控工作。
以下是省、市、县级疾控机构慢性病防控人员配置参考标准：
（1）省级机构至少应配置20名专业技术人员。
（2）地市级机构至少应配置6名专业技术人员，其中慢性病监测2人、干预2人、综合与内部管理2人。
（3）县级机构至少应配置3名专业技术人员，其中慢性病监测1人、干预1人、综合管理1人。
各地可以结合本地行政区划、所在地域服务人口、本地慢性病流行情况、服务半径、服务内容、交通状况等情况，在上述参考标准的基础上作适当调整。
2、人员资格
各省、地市和县级疾控机构的慢性病防控专业技术人员应当具备公共卫生、预防医学、临床医学或卫生检验等专业资质，通过国家执业医师资格或卫生检验等考试，并经过县级以上业务主管部门组织的专业技术和业务培训，考核合格后方可上岗。
三、专病防治机构
国家设立国家心血管病中心、国家癌症中心和全国脑血管病防治办公室及其他专病防治机构，承担专病防治工作。
各地根据实际情况，建立各级专病防治机构或是指定专科/综合医院承担本地区慢性病的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作。
专病防治机构的具体职责如下：
1、协助卫生行政部门制订和执行全国专病防治规划，开展相关政策研究，制订相关指南、技术规范和标准。
2、负责制订机构专病防控工作的年度计划和实施方案。
3、负责在全人群中专病知识和预防知识的宣传和教育，大力推行专病一级预防工作。
4、建立国家专病人群监测和随访信息系统，定期发布信息，预测我国专病发病和死亡、疾病负担、危险因素流行和发展趋势。
5、负责开展重点地区和人群的专病早期的诊断和筛查工作。
6、对基层医疗卫生机构和医院开展的专病防控工作进行考核与评价。
7、负责对下级专病防治机构开展专病防控工作给予技术指导和业务培训。
8、开展专病基础科学研究和研究成果转化，示范、推广适宜有效的防治技术和措施。
9、开展心血管病基础、临床、预防及管理的培训活动，推动学术交流，开展国际合作。
国家级专病防治机构重点掌握全国的专病防治基本状况，及时为国家提供专病防控的可靠数据。
确定国家专病研究的发展方向，发展专病防治的新技术和新方法，协助制定并组织落实全国专病防控政策和计划，推广适宜有效的防治技术，指导全国专病防治工作。
建立专病防治的教育和人才培养基地，培养专病防治专门人才，推动国内、外专病研究领域的学术交流与合作。
省级专病防治机构和地市级专病防治机构重点掌握省、地区防治基本状况，发布专病防控信息，提高公众的专病防控意识。
确定本辖区专病研究的发展方向，制定并组织落实当地的专病防控政策和计划，推广适宜有效的防治技术，建立教育和人才培养基地，培养专门人才，加强标准化的专病预防和诊治的实施。
县级专病防治机构重点是开展本县区专病的发病死亡生存以及危险因素的信息收集，通过健康教育和宣传提高公众的专病防控知晓率，推广适宜有效的防治技术，开展专业技术人员的培训工作，推广标准化的专病预防、诊断和治疗。
四、基层医疗卫生机构
基层医疗卫生机构是慢性病防控网络的重要组成部分，基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。
1、城市社区卫生服务中心和服务站
（1）承担高血压、糖尿病等慢性病患者的登记和随访管理工作。
（2）承担慢性病高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。
（3）提供临床预防性服务，包括超重和肥胖筛查、血压、血糖测定等，并配备必要的检测设备，包括体重秤、BMI尺、腰围尺、血糖仪、血压计等。
（4）建立居民健康档案，实行动态管理。
（5）对辖区居民开展健康教育，开设健康课堂，配合宣传日开展宣传活动。
（6）承担辖区居民慢性病及其所致后遗症和残疾的康复工作，包括康复指导、随访、治疗、护理等服务。
（7）开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。
2、农村乡镇卫生院和村卫生室
（4）对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂，配合宣传日开展宣传活动。
（5）建立居民健康档案，实行动态管理。
（8）农村乡镇卫生院承担对村卫生室慢性病防控的指导和管理。
基层医疗卫生机构应组成包括公卫、临床、护理专业人员服务团队提供服务，并在公共卫生科或预防保健科指定1名专门人员负责组织和管理该机构开展慢性病防控工作。
要求人员具有执业医师或护理资格，并接受过业务主管部门组织的相关防治技术专业培训，考核合格后方可上岗。
村卫生室也应按照上级要求，开展慢性病防控工作。
五、医院
医院包括《医改意见》中提及的城市医院和县级医院。
1、落实35岁以上患者首诊测血压制度。
2、对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。
3、开展健康教育和知识宣传，包括院内板报和宣传画张贴、宣传日活动、健康课堂、诊疗过程中的咨询、教育等。
4、承担对辖区基层医疗卫生机构的业务培训和防治指导。
5、与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。
6、开展慢性病有关的健康咨询，包括开设专门的咨询门诊和咨询热线。
指定至少1名专门人员，负责组织和管理医院开展慢性病防控工作。
要求人员应具有执业医师资格，并接受过业务主管部门组织的相关防治技术专业培训，考核合格后方可上岗。
制订工作计划和实施方案
疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构和医院履行着不同的慢性病预防与控制工作职责和任务，应根据各自的职责任务制订工作计划和实施方案。
一、目标
按照各级政府或卫生行政部门的工作要求，疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构和医院制订年度工作计划与实施方案，明确年度慢性病预防控制工作目标、重点内容、预期成果与时间安排，完善保障机制，确保各类机构履行自身工作职责和慢性病预防控制工作的有序开展。
二、内容和方法
（一）工作计划
根据上级或本级政府或卫生行政部门的卫生方针政策、慢性病防控规划、工作重点、机构职责，结合辖区特点，以自身机构职责和工作范围为基础，确定慢性病预防控制工作重点，制定一段时间（通常为“年度”）的具体工作计划与实施步骤。
内容一般包括：
1、背景与依据：
工作计划制定的现实意义与政策依据。
2、工作目标与指标：
工作计划期望达到的效果与阶段性指标。
3、主要任务：
为达到工作目标需要完成的工作任务。
4、具体措施：
为完成主要工作任务需要采取的措施。
5、保障措施：
人、财、物等方面的管理与保障。
6、时间进度：
各项具体工作步骤与时间安排。
7、考核与评价：
明确考核与评价的执行部门、主要内容和方法等。
（二）实施方案
根据工作计划，针对特定工作制定具体实施措施与办法，提高工作可操作性和执行性。
1、工作目标：
工作期望达到的具体效果和阶段性目标及指标。
2、工作内容与方法：
具体需要完成的各项工作、方法及要求。
3、实施步骤：
工作执行的关键环节、时间进度等。
4、组织落实：
保证实施的人、财、物等方面的管理与保障。
5、质量控制：
对各个环节工作质量进行控制的方法。
完成工作的时间安排。
7、评估：
对工作开展的过程、产出和效果进行评估。
三、任务
（一）疾控机构
1、各级疾控机构根据本级工作职责，于每年年初制订本年度慢性病防控工作计划，并组织实施。
2、各级疾控机构根据工作任务和职责，制订对自身、基层医疗卫生机构和医院开展相关慢性病预防控制工作执行情况的考核与评价计划。
3、根据工作计划和实际需要，制定相关工作实施方案，并组织实施。
4、指导下一级疾控机构或基层医疗卫生机构制定慢性病预防控制工作计划和实施方案。
5、协助卫生行政部门对慢性病预防控制工作计划和实施方案的执行情况进行考核与评价。
（二）专病防治机构
1、各级专业防治根据本级工作职责，于每年年初制订本年度慢性病防控工作计划，并组织实施。
2、根据工作计划和实际需要，制定相关工作实施方案，并组织实施。
3、各级专病防治机构根据工作任务和职责，制订对自身和下级机构开展相关慢性病预防控制工作执行情况的考核与评价计划。
4、指导下一级专病防治机构或基层医疗卫生机构或医院制定相关的慢性病预防控制工作计划和实施方案。
（三）基层医疗卫生机构
1、根据自身职责，于每年年初制订本年度慢性病预防控制工作计划，并组织实施。
2、根据工作计划和实际需要，制订实施方案，并组织实施。
3、将需要与疾控机构和医院协作开展工作的有关工作计划和实施方案通报相关部门备案。
4、对自身工作计划的执行情况予以考核与评价。
5、接受和配合疾控机构对有关工作开展考核与评价。
（四）医院
3、将需要与疾控机构和基层协作开展工作的有关工作计划和实施方案通报相关部门备案。
四、工作流程和步骤
（一）成立工作计划和实施方案起草工作组，指定专人负责起草工作。
组长由该机构分管慢性病防控工作的领导担任，相关业务科室的工作人员参与起草，可邀请系统内外有关行政领导和专家参加。
（二）收集有关政策和技术资料，结合辖区慢性病流行形势，分析辖区慢性病防控现状，明确本年度慢性病防控工作目标和重点。
（三）完成制订慢性病预防控制工作计划。
（四）根据工作计划，对各项具体工作制定相应的实施方案。
制订工作计划的流程图如下。
图2-1慢性病预防控制工作计划制订流程图
五、过程质量控制
具体内容见下表。
表2-1过程质量控制表
关键步骤
关键点
质控指标
成立工作组
工作组的成员要求
由分管领导及熟悉慢性病预防控制和相关工作的专业人员组成
确定计划和方案的目标
收集资料
资料收集应全面，内容应真实、完整，分析应准确，特别是辖区资料
开展调查研究
对未掌握又必需掌握的
升级会员 