中国脑死亡诊断标准之欧阳治创编.docx

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中国脑死亡诊断标准之欧阳治创编

中国脑死亡诊断标准

时间2021.03.10

创作：

欧阳治

诊断标准第一句开宗明义：

脑死亡是包括脑干在内的全脑技能丧失的不可逆转的状态。

　　先决条件包括：

昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。

　　临床诊断：

深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性）。

以上必须全部具备。

　　确认试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型。

体感诱发电位P十四以上波形消失。

此三项中必须有一项阳性。

　　脑死亡观察时间：

首次确诊后，观察十二小时无变化，方可确认为脑死亡。

补充说明：

自主呼吸停止指需要手法或机械维持呼吸。

停止手法或机械呼吸后，低流量供氧3～5分钟或应用常规诱发自主呼吸的方法，自主呼吸仍不能出现；

必要条件：

1、深昏迷：

即病人对外界强刺激物任何反应（主要是面部不应有任何肌肉活动），Glasgow昏迷量表评分为3分。

药物中毒、低温、内分泌代谢疾病必须除外。

不少镇静安眠药、精神药物、神经肌肉接头阻滞剂都能导致深度昏迷，因此必须做血液、尿中药物浓度的监测。

低于35℃的体温可能为冻伤，也需积极抢救。

甲状腺功能低减、肾上腺皮质功能代减等病都应排除。

心血管原因引起的休克会干扰下丘脑和脑干功能，引起一过性脑功能丧失。

2、脑干反射全部消失。

脑干反射包括：

瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、眼前庭眼反射（冰水试验）、劲睫反射、咽反射、咳嗽反射。

但脊髓反射可以存在：

在脑死亡时，由于人工维持呼吸、心跳、血压条件下足以保证脊髓血供，脊髓神经元得以存活。

一般脑死亡发生后1-2天内会出现脊髓休克，闹事脊髓反射全部消失，在随后1-2周内脊髓反射可不同程度地恢复，出现一些肢体反射，这与脑死亡的诊断并不矛盾，故肌腱反射、腹壁反射以及在颈以下对疼痛刺激的反射可以消失也可以存在。

脑死亡病人的脊髓反射可消失、存在或甚至活跃。

因此，肌腱反射消失或脊髓反射消失并非诊断脑死亡的必要条件。

3、经规范的呼吸暂停试验确定的无自主呼吸：

确诊自主呼吸完全停止时诊断脑死亡的关键辅助检测手段。

但必须排除人过过度换气下自主呼吸被抑制的假象。

PCO2正常值为40mmHg，延髓呼吸中枢受PCO2的调控，PCO2上升时兴奋延髓，下降时则抑制。

当PCO2降至40mmHg一下时，延髓呼吸中枢即被完全抑制，在人工辅助通气时，容易造成人工过度换气而至PCO2<40mmHg，从而造成患者原本尚存的微弱自主呼吸被抑制而完全停止的假象，而导致脑死亡的误诊。

故对自主呼吸的存在除了观察胸腹部有无呼吸运动之外，还必须通过呼吸暂停试验来判定。

试验要求：

肛温>36.5℃，收缩压>90mmHg，PCO2>200mmHg的条件下实施，脱机8分钟，输入100%氧6L/min，期间测动脉血气不少于2次，结果判定如果PCO2>60mmHg或超过基线水平20mmHg，仍无呼吸运动，即为阳性。

这一实验较常见的并发症为心律失常和低血压，如发生，应立即停止。

附

Glasgow昏迷量表评分：

是根据患者的睁眼反应、语言表达及肢体运动反应评判昏迷程度深浅和脑损害的严重度，评分介于15-3分，最低为3分，此时任何反应均消失。

一般来说，计分<7分可认为昏迷，>9分不能称为昏迷。

1.头眼反射：

包括水平头眼反射和垂直头眼反射，做水平头眼反射时应快速地急剧地将头转向左侧及右侧90°，做垂直头眼反射时应快速地急剧地将头转向胸前。

正常反应是眼睛向头转动的反方向转动，然后逐渐回位。

头眼反射消失是脑死亡的一条诊断标准，脑死亡时头眼反射消失，转动头部时眼睛不转动。

2.眼前庭反射：

正常人用冰水灌入一侧外儿道，双眼球会向灌水一侧转动，并出现眼球震颤，称为眼前庭反射。

脑死亡病人眼前庭反射消失，此反射较头一眼发射消失晚，对诊断脑死亡的意义更大。

3、颈睫反射：

面、颈或躯体上部的有害刺激均可引起自限性瞳孔散大（1～2mm）,称为睫状体-脊髓反射（CSR）,简称睫-脊反射

脑死亡与植物人区别：

脑死亡：

即脑干死亡，临床上主要呈现为多因性不可逆性昏迷，脑部有不可逆的结构性病变，体检时无脑干反射，亦无自主呼吸，但患者可能维持短时间的循环功能，脊髓反射可存在，脑电图呈平坦直线。

脑死亡意味着生命的终止，一旦发生，继续抢救无实际意义。

持续性植物状态（PVC），植物人：

即去皮层状态，是一种特殊形式的意识障碍。

常见于重症中风（如内囊出血、丘脑出血）的昏迷后期，也见于脑外伤或一氧化碳中毒等。

其病理是双侧大脑皮层的广泛性不可逆损害，导致大脑皮层机能丧失，患者无意识活动，对外界任何刺激毫无反应，不言不语，不知饥饱，两便失禁。

但脑干功能尚存，病人可睁眼，睡眠。

瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。

因此，植物人的生存潜力很大，在良好的医护条件下，可存活数年，罕见恢复。

美国哈佛大学标准（1968年）

　　1、感受性和反应性丧失：

对外界刺激和内在需要完全无知觉和反应，甚至最强烈的疼痛刺激也不能引起发音、呻吟、肢体退缩或呼吸加快等。

　　2、自发性肌肉运动和自主呼吸消失：

经医生观察至少1小时，关闭呼吸机3分钟，仍无自主呼吸。

　　3、反射消失：

包括瞳孔对光反应消失，头-眼反射及眼前庭反射消失，瞬目运动、吞咽、呵欠、发音、角膜反射和咽反射消失，各种深浅反射消失。

　　4、脑电图示脑电波变平或等电位脑电图。

　　5、所有上述表现持续24小时无变化。

　　6、排除低温（体温低于32.2℃）和中枢神经系抑制药物（如巴比妥类药）的影响后才能确立。

小儿脑死亡的标准

由于5岁以下儿童脑的可塑性大，脑的发育尚未成熟，对脑损伤的耐力较成人为大，故上述成人的脑死亡标准并不完全适宜于儿童。

此处节录美国儿童脑死亡判断特别工作组拟定的标准（1987年）如下。

（一）临床标准

　　1、昏迷和呼吸停止，完全失去知觉，不能发音，无意识活动；

　　2、脑干功能丧失；

（1）瞳孔扩大、固定，对光反应消失；

（2）自发眼活动消失，眼-头和眼前庭反射消失；

　　（3）延髓肌肉系统的运动消失，包括面部及口咽肌肉。

角膜、咽、咳嗽、吸吮等反射均消失；

　　（4）脱离呼吸机则病儿无自主呼吸运动。

可采用标准方法进行呼吸暂停试验，但需有其他标准存在时才做；

　　3、无低温和低血压；

　　4、肌张力弛缓，自发活动或诱发活动消失。

但需排除脊髓反射如缩回反射或脊髓肌阵挛反射的存在；

　　5、在观察期中应反复检查。

（二）观察期（按照年龄大小而定）

　　1、7天～2个月

　　两次检查间隔至少48小时（包括脑电图）。

　　2、2个月～1岁

　　两次检查间隔至少24小时。

若脑血管造影证实颅内无血管显影，就不必再继续检查。

　　3、1岁以上儿童

　　凡已肯定为不可逆的病情时，可不必再进行实验室检查，观察期至少12小时。

若为缺氧-缺血性脑病，很难确定脑损害的可逆性及其范围，可将观察期延至24小时。

当晚电图平坦或脑血管造影无颅内血管显影时，观察期可以缩短。

鉴别诊断

在诊断脑死亡之前必须首先排除一些复杂情况。

　　一、药物中毒和代谢性疾病

　　镇静药和麻醉药如巴比妥、苯二氮卓类可以导致脑功能的临床死亡和脑电静息，但它是可逆的，此时需行毒物检测。

神经肌肉阻滞剂、重症肌无力等可致呼吸衰竭，新斯的明试验、肌电图可使诊断更明确。

一些严重疾病如肝性脑病、高渗性昏迷、晚期尿毒症可出现深昏迷，血生化检查、脑电图有助于诊断。

　　二、低温

　　直肠温度低于32℃时可抑制脑干反射，当低于27℃时脑干反射消失，所以低温时诊断脑死亡不可靠。

　　三、持续植物状态　

　　首先由Jennett和Plum提出。

它通常由心脏骤停所致大脑缺血缺氧性新皮层坏死而引发，故又称为"新皮层死"。

这一类患者神志清醒，但无意识，有自发眼动，存在睡眠觉醒周期及脑干、脊髓反射，无理解能力，无言语，无目的性活动，对疼痛无反应，ＥＥＧ表现为多形的δ或θ波。

本病可持续数月至数年。

　　四、昏迷

　　是由于脑干或大脑半球网状上行激动系统受到破坏导致的持久性意识障碍，患者无睡眠觉醒周期，无目的性动作，对疼痛无反应，呼吸功能降低，ＥＥＧ表现为多形的δ或θ波。

此类患者通常可以恢复，也可发展成ＰＶＳ或脑死亡。

　　五、闭锁综合征

　　是由自主运动系统的严重瘫痪导致的活动不能、而意识和认知功能仍存的一种状态。

患者四肢瘫痪，球麻痹，睡眠觉醒周期存在，对疼痛刺激有反应，呼吸功能正常，此类患者可以通过眼球活动与外界建立一些有限的交流。

ＥＥＧ正常或轻度异常。

本病诊断主要根据临床检查。

头部影像可见脑桥腹侧单个梗塞灶，本病恢复的可能性很小。

　　　六、无动性缄默症

　　由脑干上部或丘脑的网状激活系统损害引起，患者不能言语，不能活动，大小便失禁，肌肉松驰，无锥体束征。

患者自我意识可以存在，对疼痛有反应，呼吸功能正常，存在睡眠觉醒周期，ＥＥＧ表现为非特异性减慢。

本病恢复的可能性极小。

判定脑死亡的医生

　　1979年，西班牙通过的移植法规定：

脑死亡必须由3位与移植工作无关的医师确认，其中1位是神经外科医师或神经病学专科医师。

　　美国负责判定脑死亡的医生为神经内科或外科医师，并需要两位医师同时在场时进行判定。

　　英国标准规定：

由具有经验的急救中心医生来判断，有疑问时还要与神经内科或神经外科医生会诊。

　　台湾标准规定：

由二名接受过专门训练的神经内科、神经外科、麻醉科、急救中心医生担当,两人中至少有一人必须是精通脑干机能试验的神经内科或神经外科医生，参与器官移植的医生不能诊断脑死亡。

　　日本厚生省脑死亡研究班标准规定判定脑死亡的医生为：

　　①具有丰富的诊断脑死亡经验，但与移植无关；

　　②由两人以上完成；

　　③两次以上检查时不必由同一医生来进行，但这一医生必须参加过脑死亡的诊断。

　　另外，确认“脑死亡”所需的医生人数：

巴尔干各国、希腊、波兰、西班牙、意大利需要3名医生；法国需要2名医生；澳大利亚和芬兰只需1名医生。

　死亡是我们所有人都必定要经历的，如何看待死亡其实取决于我们如何看待生命。

要理解死亡，先得认识生命。

生命的可贵就在于他只有一次，在价值上，所有的个体生命都同样的宝贵和无价。

医疗的根本目的也即是以有限的价值呵护这无价的生命。

拯救每一个可挽回的生命是所有医生的共同理想，但生死总是相伴而来，有生必有死是任何人都无法违逆的客观规律。

当死亡悄然降临时，我们理当学会罢手息兵，这是对死亡的尊重，也是对生命本身的敬畏。

承认力有所不逮并不羞耻，不知止于所当止的一味蛮干才是幼稚和狂妄的表现。

脑死亡概念的提出已经有四十余年的历史了，它是医学科学深入发展所认识并揭示的科学现象，并非专家或是某个别人一时的想法，它的提出还是符合一般的科学概念的认识规律的，是经得起历史检验的。

脑死亡概念提出的基本前提是脑死亡就是人的死亡，就是生物学死亡；被确诊脑死亡就是死人，其社会功能已经终止，当然不具备活人的民事和刑事的责任/权利。

脑死亡等于死亡是基本共识。

死亡已属死亡阶段，在这种情况下，人的社会功能已不复存在，但应当尊重死者，让死者享受死的尊严；科学地界定一个人的死亡时间，在司法实践中有重大意义。

时间2021.03.10

创作：

欧阳治