国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格Word下载.docx

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既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

外伤

输血

原因1时间/原因2时间

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

兄弟姐妹

子女

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

禽畜栏

1单设2室内3室外

表格2《国家基本公共卫生服务规范》

重性精神疾病患者管理服务规范附表1

重性精神疾病患者个人信息补充表

编号□□□－□□□□□

监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

知情同意

1同意参加管理0不同意参加管理

签字：

签字时间年　月　日

初次发病时间

年　月　日

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　□

首次抗精神病药治疗时间年　月　日

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

目前诊断情况

诊断确诊医院确诊日期

最近一次

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重□

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

4自伤次5自杀未遂次6无

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除□

经济状况

1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□

专科医生的意见（如果有请记录）

填表日期

年月日

医生签字

表格3《国家基本公共卫生服务规范》

重性精神疾病患者管理服务规范附表2

重性精神疾病患者随访服务记录表

编号□□□－□□□□□

随访日期

年月日

危险性

0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）

目前症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物

8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

自知力

1自知力完全2自知力不全3自知力缺失

睡眠情况

1良好2一般3较差

饮食情况

社会

功能

情况

个人生活料理

1良好2一般3较差

家务劳动

生产劳动及工作

1良好2一般3较差9此项不适用

学习能力

社会人际交往

1无关锁2关锁3关锁已解除

住院情况

0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院

末次出院时间年月日

□

实验室检查

1无2有

服药依从性

1规律2间断3不服药

药物不良反应

1无2有

1痊愈2好转3无变化4加重

是否转诊

1否2是

转诊原因：

转诊至机构及科室：

用药情况

药物1：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

药物2：

药物3：

康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□/□

本次随访分类

1不稳定2基本稳定3稳定0未访到

下次随访日期

随访医生签名

表格4《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5

重性精神疾病失访（死亡）患者登记表

报告期间：

自年月日至年月日

填报单位：

报告人：

填报时间：

年月日

患者姓名

性别

年龄

患者编号

失访原因2

死亡原因2

注：

1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。

2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:

①死亡②外出打工③迁居他处④走失

⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：

。

3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：

①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：

脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺

动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、

心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。

②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：

自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、

投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。

③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：

中毒（精神药物、农药、灭鼠

药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。

④意外（选适合项目，其他请具体说明）：

中毒（精神药物、农药、灭

鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。

⑤并发症：

粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。

⑥其他（请说明）：

表格5《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-9

表1-9　重性精神疾病应急医疗处置记录单

应急医疗处置单位：

患者姓名

性别

年龄

患者编号（非本地患者填身份证号）

第一处置地点

报告人

报告时间

报告途径

报告人身份

（划√）

监护人亲属目击者

警察社区管理者其他

处置开始时间

处置结束时间

现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）

执行人员

精神科医师1：

　　　　　　　　　精神科护士1：

精神科医师2：

　　　　　　　　　精神科护士2：

公安机关名称：

签字人：

处置缘由

（划“√”）

①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为

⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况：

主要处置措施

①　现场临时性处置②　精神科门诊/急诊留观

③　精神科紧急住院④　会诊

⑤其他：

诊断

1确定诊断：

2疑似诊断：

处置性质

①自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗

资料移交

①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构

处置效果

①有效②　部分有效③　无效

处置对象来源

①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗

②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗

③非本地常住居民

费用支付方式

①自费②免费

填报人：

　年　月　日

表格6

重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表

职业

1、在岗工人2、在岗管理者3、农民

4、下岗或无业5、在校学生6、退休

7、专业技术人员8、其他9、不详

1、文盲2、半文盲3、小学4、初中

5、高中或中专6、大专7、大学

8、大学以上9、不详

两系三代

重性精神疾病家族史

0无1有9不详

是否为686项目管理患者

0否1是

进入686项目时间

两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。

表格7非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表

报告月：

年月

轻度滋事

人

人次

肇事肇祸

其他危险行为

自伤自杀行为

急性或严重药物不良反应

其他

处置措施

现场临时性处置

精神科门诊/急诊留观

精神科紧急住院

会诊

确定诊断

精神分裂症

――

偏执性精神病

分裂情感性障碍

双相（情感）障碍

癫痫所致精神障碍

精神发育迟滞（伴发精神障碍）

其他精神疾病诊断

疑似诊断

自愿治疗

保护性治疗

强制性治疗

当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗

――

当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗

非常住居民

本市

外市

不详

期间应急医疗处置总人数、总人次数

1.人数：

当月发生过某行为/情况则计为1人。

2.人次数：

当月实际发生该行为/情况的次数之和。

填报时间：

表格8

_______省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者

危险行为发生及解锁情况年度报表

报表时限：

自年月日至年月日

________审核人：

________报告单位：

_________________________________

人（次）数

信息来源　

精神疾病患者危险行为发生情况

解锁救治

关锁患者情况

轻度滋事

肇事肇祸

人数

卫生部门掌握数

纳入管理患者

未纳入管理患者

同级公安部门报告数

----　

填表说明：

1.本表由各区县填写，按照区县―地市―省―国家级顺序逐级汇总上报。

涂黑且划横线的方框不用填写。

2.每年3月1日前，各省精防机构将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写本年度报表，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。

3.危险行为即指轻度滋事和肇事肇祸行为。

4.未纳入管理患者：

要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明。

5.轻度滋事：

是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。

6.肇事肇祸：

包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。

肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。

7、解锁情况按当年实际解锁人数填写。

表格9　省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表

自　年　月　日至　年　月　日填报人：

________审核人：

_______

报告单位：

________________________（盖章）

机构

省级

地市级

区县级

街道/乡镇

机构数量

人员数量

医生

护士

其他

精神专科医院

综合医院精神科

其他医院_____

疾病预防控制中心

社区卫生服务中心/站

乡镇卫生院/村卫生室

合计

1.该表按照县区―地市―省级―国家顺序逐级汇总上报。

2.每年1月28日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。

3.涂黑且划横线的方框不用填写。

4.人员数量：

包括专职（全职）人员和兼职人员。

专职（全职）人员按照实际人数统计，兼职人员应折算成全职人员的人数。

折算方法为：

每个人全年实际付出的工作时间占全年工作时间的百分比之和，例如医生甲全年有30%时间参与工作，按0.3名计算；

医生乙有50%时间参与工作，按0.5名计算。

两人合计＝0.8名。

表格10省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表

_______报告单位：

_____________________________（盖章）

全省（自治区、直辖市）地市总数：

县区总数：

类别

中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目

其他项目

数量（个）

覆盖人口（万人）

本级经费

合计（万元）

需方补助（万元）

能力建设（万元）

工作经费（万元）

年度实际到位

期间使用

中央经费

----

省级经费

本年度开展工作

其中：

新增数量①

经费合计

1.该表由县区、地市、省级分别填写，按照县区―地市―省级―国家顺序逐级汇总上报。

4.①请注明：

本年度新增地市名称

5.②请注明：

本年度新增区县名称

表格11

____省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表

时限：

年填报人：

_______报告单位：

____________________________

内容

本年度完成数

自686项目开始累计完成数

总人数

例次

总人次

登记重性精神疾病患者并建档立卡

精神科诊断复核与危险行为评估

评估总数

————

危险性评级5级

危险性评级4级

危险性评级3级

危险性评级1-2级

危险性评级0级

随访有危险行为倾向的患者

随访患者总数

本年度开始随访前危险性评级5级

本年度开始随访前危险性评级4级

本年度开始随访前危险性评级3级

本年度开始随访前危险性评级1-2级

本年度开始随访前危险性评级0级

免费服药

患者数

免费化验

免费复诊

免费应急处置

免费住院治疗

为免费服药患者（数）

解锁救治关锁患者