4手术室质量控制内容及标准详文档格式.docx

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交接班制度:

差错事故登记报告制度:

手术器械及物品借用制度:

职业安全防护制度;

物品进出和管理制度:

仪器管理制度等。

（2）本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重点是《中华人名国执业医师法》、《中华人民国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民国护士管理办法》、以及《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。

3、医护人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。

医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相

关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。

4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。

（1）制度有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。

有停水停电。

紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处预案,并定期进行模拟演练。

（2）有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

（1）科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。

（2）科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。

（3）每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。

（二）患者服务与持续改进

1、医疗服务的可及性与连贯性。

（1）各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和执行规的要求。

（2）应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。

2、维护患者的合法权益,加强患者家属或代理人沟通。

创造和谐医疗环境。

（1）科室应尽力向患者提供清洁。

舒适。

安全的就医环境。

（2）保护患者的隐私权,尊重民族习惯,信仰。

（3）医务人员应尊重患者的价值和信仰,以及维护患者和家属权利。

3、患者投诉与纠纷处理。

科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。

4、患者评估。

（1）手术室配合临床科室做好患者围手术期病情评估。

（2）患者评估的结果应记录在相应病历记录中。

（三）患者安全目标与持续改进

1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。

（1）在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至稍同时使用、性别、床号3种方法确认患者身份

（2）建立使用“腕带”作为识别标识的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段

（3）手术室重点做好手术病人相关信息查对,手术用药用血查对,手术标本查对,手术过程中器械查对等,维护患者利益,防医疗风险。

2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

（1）择期手术在手术医嘱下达之时,手术前的各项麻醉准备工作应全部完成。

（2）建立手术部位识别标志制度。

（3）严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与风险评估制度工作流程。

3、提高用药安全。

病区应建立药物不良反应的观察制度和程序,并上报。

4、防与减少患者跌倒、坠床时间发生,防与减少患者压疮发生。

（1）建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案。

（2）建立手术患者压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规。

（3）认真实施有效的预防压疮护理。

5、主动报告医疗安全（不良）事件,鼓励患者参与医疗安全活动。

（1）医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。

（2）科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度

（3）建立差错事故登记及分析制度,有登记分析薄；

重视临界事故。

做好术后随访记录的登记。

（四）急诊手术质量管理与持续改进

1、加强急诊手术室质量管理,保障急诊手术安全

（1）设立独立的急诊手术书,急诊手术人员相对固定,独立排班。

（2）急诊手术室能24小时满足临床需要。

（3）急诊手术室应有具体的负责人,负责急诊手术室的质量控制。

（4）急诊手术室记录控制符合手术室记录控制要求。

（5）急诊手术室医院感染防控符合手术室医院感染防控要求。

（五）手术室质量与持续改进

1、做好手术室病人术前准备,严格执行患者术前评估和查对工作,规避手术风险。

（1）手术室负责手术病人、手术间,手术人员的安排。

择期手术接照手术类别、手术间洁净分级等要求。

（2）择期手术应在术前一天送手术通知单,并做好手术器械及物品准备。

（3）做好手术前病人的查对,包括病人各种信息、诊断、手术名称、手术部位、侧向,手术方式,输血全套结果、药物过敏试验结果、术中使用药物、病房带入的药物、X线片及术中标本的检验单等。

（4）根据病情种类和手术方式及麻醉方式,认真评估患者病情、手术受压部位皮肤情况、及手术在可能采取的治疗措施和准备器械物品。

必要时运用压疮量表进行评估采取针对性的保护措施。

2、无菌手术器械质量确认与数量的清点。

（1）手术全过程严格遵守无菌技术操作原则

（2）手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后,皮肤完全缝完后,对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物进行器械数量、化学指示卡与移植物标识的核对。

（3）由手术护士、手术医师和麻醉师三方共同核对按照手术护理单的器械栏目逐一进行核对记录并分别签名。

对容易脱落的螺钉、螺帽分别登记。

（4）器械台上摆放按安全,使用方便,便于清点及确保不易污染。

（5）手术过程中增减的物品应及时清点记录,手术台上失落的物品,及时放于固定位置,以便清点。

（6）进入体腔的纱布物品,必须有显影标记。

（7）关闭体腔前发现点数物品与术前数目不相符时,应及时告知手术医生并不得关闭体腔,认真查找。

同时必须记录及分析发生的可能原因及改进措施。

3、手术中用药和用血的查对。

（1）根据医嘱用药,用药前严格按照“三查八对”原则执行。

（2）手术过程中执行口头医瞩用药时要当场复述确认药品名称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。

术后及时通知医生补开医嘱。

（3）手术台上有两种以上药物时应使用不同容器盛放并做好标记,以免混淆

（4）取血者要认真核对取血单上病人的、住院号、血型与病历是否相符和所取的血液的种类。

（5）输血前麻醉医生和巡回护士共同仔细核对输血相关信息。

（6）输血过程中密切观察病人反应,发现异常立即停止输血,及时处理。

（7）血袋在手术间保留至病人离开,注明科室、病人及时间,送血库存放24小时。

4、手术病人术中安全管理

（1）术前病人的体位摆放正确,安全约束病人。

（2）根据病人手术时间、受压部位、皮肤情况使用抗压软垫和其他防护措施。

（3）全身麻醉病人术毕复期,予以适当约束,护士要在旁边守护,防止病人坠床摔伤。

配合麻醉医师送病人至复室。

（4）严格按照操作技术规使用电外科系统,正确选择负极板的种类和防置的部位。

5、手术标本管理。

（1）严格执行标本留取及送检的交接制度。

（2）手术中切除的任何组织未经手术负责医师的许可不得遗弃或私自取走。

（3）术中切下的组织碎石做好标记,防止弄错病人、弄错部位。

（4）安全存放标本,确保标本不丢失、不变质、不毁损。

（5）负责送标本的人员再次核对留取标本的名称、数量及登记情况,确定无误后送病理科.

6、手术术后管理。

（1）术毕手术间及时进行清洁消毒,手术室工作区域留有患者及其血液、体液的设施、仪器设备、物体表面、台面等进行清洁处理。

（2）术后手术器械置于密闭箱送消毒供应室统一管理,若在手术室处置,则应按照相应处置验收标准执行。

（3）手术后废物、废水严格按照《医疗废物处理条例》分类管理,标识清楚。

（4）术后标本安全存放,由专人负责送检,并留取标本进行登记。

（5）术后应对手术间各种监测及使用器械及设备进行检测,使其处于功能状态。

（六）护理质量与持续改进

1、加强手术室管理工作,为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。

（1）手术室环境整洁、安全、保持肃静,无大声喧哗。

（2）护理人员行为规,以便整洁,举止稳重,符合职业要求。

（3）对待病人热情、礼貌、耐心、细心、协助解决各种身心问题。

（4）护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规。

（5）区域布局合理。

“三区”划分标识清楚,流程符合要求。

2、护理工作制度,护士岗位职责,工作标准、流程和技术操作规程。

（1）护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规按要求组织学习,科室开展新业务、新技术建立护理常规及时,护理常规有补充、有修改,体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。

（2）护士知晓相关护理核心制度、岗位职责、操作规程。

（3）护士落实护理制度、岗位职责、操作规程。

（4）护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规与管理制度、危重病人抢救制度等核心制度。

（5）各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标准落实到位。

3、护理人员严格执行护理技术操作规和常规,加强“三基三严”培训,“基本理论、基本知识、基本技能”。

合格率达100%。

（1）科室有护理人员。

三基三严。

培训及考核计划,措施有落实,有记录。

（2）。

基本理论、基本知识、基本技能。

合格率大于100%。

4、临床护理工作以病人为中心,为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。

根据病人的病情级别有效落实分级护理制度,确保病员的安全,提高护理工作质量。

培训及考核计划。

措施有落实,有记录。

（2）基本理论、基本知识、基本技能。

4、手术室工作以病人为中心,设置符合效益原则,人力资源配置专业化:

主动配合临床,保证临床工作需要;

有效落实护理核心制度,确保病员的安全,提高护理工作质量。

（1）护理人员经过专业培训,手术业务配合熟练,能满足临床需要。

（2）临床护理工作体现人性化服务,保护病人隐私。

手术前实行告知义务。

（3）术前访视率达100%。

（4）严格中心病人核查制度,手术物品做到清点。

五查对。

及术中输液、输血、用药及药敏试验严格查对,记录完整。

（5）库房物品放置规,标识清楚,账目相符,各种高质物品专人管理,无责任性遗失及损坏。

（6）仪器、设备做到。

四定,性能良好,无责任性遗失及损坏。

（7）医疗应急系统转运正常,具有双路供电系统,保证手术需要。

（8）用药、外用药分柜放置,标识清楚。

（9）手术器械准备合格率100%

（10）科室有质控自查记录,对存在问题有分析、改进措施和效果反馈,记录完整。

5、加强对急救药品及器械的管理,抢救设备,设施齐全完好,急救仪器处于备用状态。

（1）各病区的抢救药品,仪器齐备,抢救车中药品器械、吸痰器、呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。

（2）抢救车实行专人管理,药品、药品定位放置,数量固定,补充及时。

（3）急救药品保存规,无裸装,无变质及过期,基数固定,有交接、有记录。

（4）保证护理人员对急救仪器正确操作。

6、加强护理缺陷管理,制定实施不良事件报告和管理制度

（1）手术室有重大护理环节的管理制度,应急预案与处理程序,重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应。

（2）制定预防不良事件的防措施,上报制度及流程,不良事件报告100%。

（3）护士认真执行医嘱,手术记录及时、准确,有签名。

（4）药品分柜放置,标识明确。

（5）严格执行查对制度。

有手术核查制度和手术风险估制度,并有效落实。

（6）输血前核查制度,输血操作规,输血过程实施监测并有记录。

（7）术前认真评估患者,积极采取措施,预防压疮发生。

7、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规加强重点环节的医院感染控制工作,有效预防和控制医院感染。

（1）护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作,并有效实施。

（2）护士严格遵守无菌技术操作规程,无菌及时操作合格率100%。

（3）各类手术安排符合要求,无菌区封闭式管理,非工作人员不得进入。

（4）各种消毒监测达标,资料齐全,记录完整。

（5）无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置,无过期及破损。

（6）使用中的消毒液有监测,有标识,无过期。

（7）有职业防护制度和措施,并有效落实。

（8）术后物品处置规,特殊感染物处理符合国家要求。

（七）医院感染防控与持续改进

1、根据国家有关法律、法规、规章和规、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。

按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规和工作流程。

2、手术室环境医院感染防控。

（1）手术室区域划分符合要求,标识清楚,环境卫生学检测合格。

（2）手术室设立独立的隔离手术间,隔离手术间应靠近手术室入口处,用于感染患者的手术。

（3）接手术时应对手术间及手术台面进行清洁、消毒处理。

（4）术中被手术病人血液或体液污染的地面和台面应高扭矩感染类型进行选择消毒、灭菌,避免污染扩散。

（5）手术室空气净化符合《医院消毒卫生标准》执行。

（6）定期对环境空气质量进行检测,每月对手术间的空气、物体表面进行生物监测一次,工作人员洗手效果每月一次,取样数量和结果符合要求,捷径手术部位综合性能指标测定每年抽检一次,结果符合相关规定有记录。

3、手术室人员与物品进出医院感染防控。

（1）手术人员进入手术室:

有专用通道进入手术室洁净区和清洁区工作的人员不得直接进入污物清洗区。

（2）严格控制其他人员进入手术室。

参观人员必须经主管部门批准,按指定手术间参观手术,不得随意走动和入,不得距手术台过近,应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。

（3）手术患者经平车推入手术室,运送病人的、外平车必须严格区分使用,平车每天清洁消毒并更换被服。

（4）手术使用无菌物品经洁净走廊进入手术室。

手术后的废物进入污染区。

（5）手术室门、分区隔断门保持关闭状态,按规定设置相应专用通道。

4、手术器械及物品的医院感染防控。

（1）手术器械的日常医院感染防控要求。

①手术器械及试剂的采购必须有《无菌检测合格》报告或卫生许可证书,由医院统一验证后手术室方能领取和管。

②根据不同器械的性能要求,对手术器械进行分类登记管理,并正确放置

③手术器械包标识清晰、项目齐全,由消毒供应中心负责高压蒸气灭菌的器械包和敷料包还需要有灭菌炉次等标识。

④腔镜类手术器械（硬镜与软镜）的清洗、存放符合相关技术规的要求。

⑤精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查及保养。

⑥外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。

用后须清洁。

（2）无菌手术器械及物品医院感染防控。

①无菌手术器械及物品必须一用一灭菌。

②无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规》要求。

③术前无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入。

（3）使用后器械清洗消毒管理。

①使用后手术器械置于密闭箱送消毒供应室统一管理,若在手术室处置,则应按照相应处置验收标准执行。

②使用后腔镜器械的清洗必须符合《镜清洗消毒技术规》的有关要求。

③特殊感染（如;

破伤风、气性坏疽、朊毒体等）手术必须制定一套严格的环境、物品、使用后器械和病人的消毒隔离措施。

手术后按医疗废物处理条例分类处置,般感染按标准预防措施处置。

（4）消毒剂及灭菌设备管理。

①手术室使用的各种灭菌设备应严格按照国家消毒技术规的要求进行监测,所有灭菌仪每月至少做一次生物监测,并做好登记。

②快速灭菌器械的使用严格按照仪器使用说明书操作,不可作为常规灭菌方法。

快速灭菌后器械不能裸露的传送。

③使用的消毒剂、监测用的化学指示物等要在有效期使用。

浸泡器械的消毒液每次使用前要进行化学监测浓度达标才可使用,有记录。

5、教育与培训。

医务人员必须接受医院感染培训每年不少于2学时。

（八）技术要求规与教育培训

1、系统掌握技术要求规,不断提高护理技能。

（1）手术室护理人员应熟悉掌握正常心电图,中心静脉压,输液泵的临床应用和护理,外科各类导管的护理给氧治疗、气管插管的操作流程及护理,气道管理和人工呼吸机监护技术,循环系统血液流动学监测,心电监护及除颤技术及其他抢救配合技术等。

（2）手术室护理人员必须规掌握CPR技术。

（3）每年必须对上述操作技能进行培训和演练,并进行考试。

（4）手术室医护人员每年应参加不同层级的手术室专业组针对性培训,不断加强知识更新。

（5）手术室医务人员每年应参加手术室专业护士核心能力训练,促进知识不断更新。

（6）医护人员每年应参加1次以上各种突发事件的相关技能模拟演练,并有记录。

（7）手术室护理人员应经过规化得相关学科轮转培训。

（九）科室质量评价指标与重点监测指标

1、护理技术操作合格率100%

2、手术间监测合格率100%

3、急救物品完好率100%

4、查对制度执行率100%

5、手术患者使用腕带识别身份执行率≥95%

6、手术病人术前术后与病房护士交接率100%

7、手术安全核查率100%

8、手术前后访视率≥90%;

9、清洁手术切口感染率≤1.5%

10、护理文件书写合格率≥95%

11、常规器械消毒灭菌合格率100%。