深圳市监理统一表格模板.docx

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深圳市监理统一表格模板

深圳监统A1

编号：

————————

施工组织设计/施工技术方案报审表

工程名称：

合同号：

XHD—XS—2001

致：

————————————————————————（监理机构）

现呈报————————————————————————施工组织设计/施工技术方案，请予审批。

承包单位：

———————————————

项目经理：

———————————————

日期：

—————年———月——日

附件：

□施工组织设计

□施工技术方案

相关文件及编号：

监理工程师意见：

监理工程师：

————————————总监理工程师：

————————————

日期：

————年——月——日日期：

————年——月——日

附注：

1、本表根据《深圳市施工监理规程》11.1制定；

2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A2

编号：

————————

工程分包报审表

工程名称：

合同号：

XHD—XS—2001

致：

————————————————————————（监理机构）

我方承包工程中的—————————————————————————————项目，拟由分包商————————————————————承担施工，请予以审批。

承包单位：

———————————

附件：

□分包商营业执照、资质证书、业绩证明项目经理：

———————————

□分包商项目经理资格证明日期：

———年——月—日

相关文件及编号：

分包工程内容、金额、工期说明：

监理工程师意见：

监理工程师：

————————————总监理工程师：

————————————

日期：

————年——月——日日期：

————年——月——日

业主意见：

业主：

————————————

日期：

————年——月——日

附注：

1、本表根据《深圳市施工监理规程》9.1.1、9.1.2制定；

2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A3

编号：

————————

主要施工机械进/出场报审表

工程名称：

合同号：

XHD—XS—2001

致：

————————————————————————（监理机构）

根据施工计划，下列主要施工机械拟进/出现场，请予批准。

承包单位：

———————————————

项目经理：

———————————————

日期：

—————年———月——日

序

号

机械名称

规格型号

数量

拟进/出场日期

使用许可情况

1

2

3

4

5

6

监理工程师意见：

监理工程师：

————————日期：

————年——月——日

附注：

1、本表根据《深圳市施工监理规程》11.2制定；

2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A5

编号：

————————

工程材料/构配件使用报审表

工程名称：

合同号：

XHD—XS—2001

致：

————————————————————————（监理机构）

下列材料/构配件经送检试验，符合技术规范及设计要求，报请验证并准予使用。

承包单位：

———————————————

项目经理：

———————————————

日期：

—————年———月——日

附件：

□出厂合格证

□试验报告

相关文件及编号：

名称

来源、产地

用途

规格

数量

送

样

试

验

试样来源

取样地点、日期

送检日期

试验结果

监理工程师意见：

监理工程师：

—————————————总监理工程师：

————————————

日期：

————年——月——日日期：

————年——月——日

附注：

1、本表根据《深圳市施工监理规程》16.1和16.2制定；

2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A6

编号：

————————

混凝土浇灌申报表

工程名称：

合同号：

XHD—XS—2001

致：

————————————————————————（监理机构）

下列工程部位的混凝土浇筑准备工作已经完毕，经自检符合技术规范及设计要求，预计—————年———月——日时开始，—————年———月——日时结束，请核查后准予浇灌。

承包单位：

———————————————

项目经理：

———————————————

日期：

—————年———月——日

附件：

□原材料试验报告

□配合比试验报告

相关文件及编号：

工程部位

混凝土等级

用量

备注

监

理

工

程

师

核

查

项

目

□模板工程已经检验

□钢筋工程已经检验；

□水、电、预埋配件已经检验；

□施工措施已经批准；

□施工机械、用具和人员等已经配备齐全；

□混凝土浇灌工作面已经清理；

□混凝土配合比设计试验已经完成；

□气象条件适宜浇灌；

□其它施工辅助工作均已完成。

监理工程师：

———————————日期：

————年——月——日

批复意见：

总监理工程师：

————————日期：

————年——月——日

附注：

1、本表根据《深圳市施工监理规程》制定；

2、本表一式三份，业主、监理工程师、承包商各一份。

深圳监统A7

编号：

————————

延长工期报审表

工程名称：

合同号：

XHD—XS—2001

致：

————————————————————————（监理机构）

根据施工合同，由于——————————————————————————————原因，要求延长工期——————日历天，竣工日期（包括曾经批准延长的工期在内）相应从原来的—————年———月——日延长到—————年———月——日，请予批准。

承包单位：

———————————————

项目经理：

———————————————

日期：

—————年———月——日

附件：

相关文件及编号：

延长工期理由及计算：

监理工程师意见：

监理工程师：

————————————总监理工程师：

————————————

日期：

————年——月——日日期：

————年——月——日

业主意见：

业主：

————————————

日期：

————年———月——日

附注：

1、本表根据《深圳市施工监理规程》22.2制定；

2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A8

编号：

————————

工程计量申请表

工程名称：

合同号：

XHD—XS—2001

致：

————————————————————————（监理机构）

根据合同文件及变更指令—————————————的规定，申报—————年———月——日至—————年———月——日完成之工程量，请予计量。

本次申报计量之分部、分项工程已取得监理工程师的质量合格认证，符合进度计划要求。

计量的结果，将作为我方申付款的依据。

承包单位：

———————————————

项目经理：

———————————————

日期：

—————年———月——日

附件：

相关文件及编号：

编号

项目名称

单位

申报工程量

单价

总价

核定工程量

核定总价

合计

承包商：

————————————监理工程师：

————————————

日期：

————年——月——日日期：

————年——月——日

总监理工程师：

————————————日期：

————年——月——日

附注：

1、本表根据《深圳市施工监理规程》19.1制定；

2、本表一式三份，业主、监理工程师、承包商各一份。

深圳监统A9

编号：

————————

中间支付申请表

工程名称：

合同号：

XHD—XS—2001

致：

————————————————————————（监理机构）

根据施工合同，申请支付—————年———月——日至—————年———月——日所完成的工程进度款，本次申报之工程量已经监理工程师组织的工程计量。

承包单位：

———————————————

项目经理：

———————————————

日期：

—————年———月——日

附件：

相关文件及编号：

序号

计量申报表编号/项目名称

申请付款额

批准付款额

支付合计

应

扣

款

项

预付款

保留金

其他

扣款合计

本期实际批准付款总额

监理工程师：

—————————————总监理工程师：

————————————

日期：

————年——月——日日期：

————年——月——日

附注：

1、本表根据《深圳市施工监理规程》19.2制定；

2、本表一式三份，业主、监理工程师、承包商各一份。

深圳监统A11

编号：

————————

工程变更申报表

工程名称：

合同号：

XHD—XS—2001

致：

————————————————————————（监理机构）

由于————————————————————————原因，提出————————————————————————工程变更，请予审批。

承包单位：

———————————————

项目经理：

———————————————

日期：

—————年———月——日

附件：

相关文件及编号：

监理工程师意见：

监理工程师：

————————————总监理工程师：

—————————————

日期：

————年——月——日日期：

————年——月——日

业主意见：

业主：

————————————

日期：

————年——月——日

附注：

1、本表根据《深圳市施工监理规程》20.2制定；

2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A12

编号：

————————

索赔报告

工程名称：

合同号：

XHD—XS—2001

致：

————————————————————————（监理机构）

根据合同文件，由于————————————————————————————————的原因，要求业主补偿金额（人民币）——————————————————元，请予批准。

索赔理由及金额计算：

承包单位：

———————————————

项目经理：

———————————————

日期：

—————年———月——日

附件：

相关文件及编号：

监理工程师意见：

监理工程师：

————————————总监理工程师：

————————————

日期：

————年——