护师考试辅导儿科护理学之消化系统疾病患儿的护理Word格式文档下载.docx
《护师考试辅导儿科护理学之消化系统疾病患儿的护理Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护师考试辅导儿科护理学之消化系统疾病患儿的护理Word格式文档下载.docx（42页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
【正确答案】E
胃排空时间因食物种类不同而不同：
（四）肠及肠道菌群
婴儿肠道相对成人较长，一般为身长的5～7倍，分泌面积及吸收面积较大，利于消化吸收。
肠系膜相对较长且活动度大，易患肠套叠及肠扭转。
早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协调能力差，易发生乳糖吸收不良、全身性感染和功能性肠梗阻。
新生儿哺乳后结肠和直肠有细菌繁殖，母乳喂养儿以双歧杆菌为主，人工喂养儿则以大肠埃希菌为主。
（五）肝
小儿年龄越小，肝相对越大，肝细胞发育尚未完善，肝功能也不成熟，解毒能力较差。
婴幼儿在右肋缘下1～2cm处易触及肝，6～7岁后肋缘下不能触及。
婴儿期胆汁分泌较少，影响脂肪的消化、吸收。
（六）消化酶
3个月以下小儿唾液淀粉酶产生较少，婴儿胃酸分泌比成人少，各种酶的活性较成人低，6个月以下小儿胰淀粉酶活性较低，1岁接近成人。
故不宜过早喂淀粉类食物，对脂肪和蛋白质的摄入也应有一定比例。
（七）婴儿粪便
1.正常粪便
（1）胎粪：
新生儿于生后第一次排出粪便呈墨绿色，质黏稠，无臭味，生后12小时内开始排便，持续2～3日，渐过渡为黄糊状粪便。
（2）人乳喂养儿粪便：
纯人乳喂养儿粪便呈金黄色，均匀糊状，偶有细小乳凝块，不臭，有酸味，每日2～4次。
（3）牛、羊乳喂养儿粪便：
呈淡黄色，较稠，多成形，为碱性或中性，量多，较臭，每日1～2次。
添加淀粉或糖类食物可使粪便变软。
（4）混合喂养儿粪便：
母乳加牛乳喂养者粪便与喂牛乳者相似，但比较软、黄。
2.异常粪便
在食物量及种类没有改变的情况下，粪便次数突然增加、变稀，为异常。
若平时粪便一直为每日4～6次，小儿一般情况良好，无其他不适，体重增长正常，属生理性腹泻。
若粪便呈黑色，系肠上部及胃出血或用铁剂药物或大量进食含铁食物所致；
若粪便带血丝，多系肛裂、直肠息肉所致；
若粪便呈灰白色，则表示胆道梗阻。
第二节 口腔炎
2.口腔炎
（1）病因
熟练掌握
（2）临床表现
（3）治疗要点
（4）护理措施
口腔炎是指口腔黏膜的炎症。
若病变局限于舌、牙龈、口角亦可称为舌炎、牙龈炎、口角炎等。
一、病因
婴幼儿口腔黏膜柔嫩，血管丰富，涎腺分泌少，口腔黏膜较干燥，利于微生物的繁殖，易患口腔炎。
常见的口腔炎有疱疹性口腔炎（单纯疱疹病毒感染）、溃疡性口腔炎（链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等感染）、鹅口疮（白色念珠菌感染）。
本病多见于婴幼儿，可单独发生亦可继发于全身性疾病。
二、临床表现
（一）疱疹性口腔炎
疱疹性口腔炎为单纯疱疹病毒感染所致。
1～3岁小儿多见，传染性强，可在托幼机构小流行。
局部表现为口腔黏膜（牙龈、舌、唇、颊黏膜，有时累及上腭及咽部）早期呈散在或成簇的小水疱，水疱很快破溃形成溃疡，溃疡面覆盖黄白色膜样渗出物，周围绕以红晕。
几个小溃疡可融合成较大的溃疡。
全身表现有拒食、流涎、哭闹、烦躁、发热（低热或高热38～40℃）、颌下淋巴结肿大。
病程长，发热可持续5～7日，溃疡10～14日愈合。
注意和疱疹性咽峡炎鉴别，后者由柯萨奇病毒引起，好发于夏秋季，不累及牙龈和颊黏膜，淋巴结不肿大。
（二）溃疡性口腔炎
多见于婴幼儿，常发生于急性感染、长期腹泻等抵抗力下降时，口腔不洁有利于细菌繁殖而致病。
局部表现为初起时口腔黏膜（各部位都可发生）充血、水肿，继而形成大小不等的糜烂面或浅溃疡，散在或融合成片，表面有纤维性炎性渗出物形成的灰白色假膜，易拭去，但遗留溢血的创面。
无水泡，不传染，灰白色假膜、细菌感染
全身表现为患儿哭闹、烦躁、拒食、流涎，常有发热，体温可达39～40℃，颌下淋巴结肿大。
（三）鹅口疮
鹅口疮又称雪口病，为白色念珠菌感染在黏膜表面形成白色斑膜的疾病。
多见于新生儿和营养不良、腹泻、长期应用广谱抗生素或激素患儿，使用不洁奶具或出生时经产道均可感染。
局部表现为口腔黏膜出现白色乳凝块样物，初呈点状或小片状，可逐渐融合成大片，不宜擦去，周围无炎症反应，强行拭去可见充血性创面。
患处不痛，不流涎。
轻者无全身症状。
严重者可累及消化道或呼吸道，引起真菌性肠炎或真菌性肺炎。
三、治疗原则
1.对症治疗清洗口腔及局部涂药（针对病原体选药），对疼痛较重影响进食者可在进食前局部涂2%利多卡因。
2.控制感染严重者全身用药，但鹅口疮一般不需口服抗真菌药，可口服微生态制剂，纠正肠道菌群失调，抑制真菌生长。
3.注意水分及营养的补充。
四、护理措施
1.保持口腔清洁
用3%过氧化氢溶液或0.1%依沙吖啶（利凡诺）溶液（含漱）清洗溃疡面。
鹅口疮可用2%的碳酸氢钠溶液清洗，以饭后1小时清洗为宜。
2.局部涂药
鹅口疮局部涂抹10万～20万U/ml制霉菌素鱼肝油混合液；
疱疹性口腔炎局部可涂疱疹净（碘苷），亦可涂西瓜霜、锡类散、冰硼散等；
溃疡性口腔炎局部涂2.5%～5%金霉素鱼肝油，每日2～3次，也可涂冰硼散、锡类散或西瓜霜粉剂等。
给鹅口疮患儿清洁口腔应选择的溶液是
A.3%过氧化氢
B.0.1%雷凡奴尔
C.2%碳酸氢钠
D.0.9%氯化钠
E.10%氯化钾
鹅口疮可用2%的碳酸氢钠溶液清洗。
用药注意：
涂药前应先清洗口腔，然后将纱布或干棉球垫于颊黏膜腮腺管口或舌系带两侧以隔断唾液；
干棉球蘸干溃疡表面后再涂药，涂药后嘱患儿闭口10分钟再去除棉球或纱布，并嘱患儿勿立即漱口、饮水或进食。
溃疡性口腔炎最好选用
A.西瓜霜
B.2.5%～5%金霉素鱼肝油
C.冰硼散
D.2%碳酸氢钠
E.制霉菌素
溃疡性口腔炎局部涂2.5%～5%金霉素鱼肝油，每日2～3次，也可涂冰硼散、锡类散或西瓜霜粉剂等。
3.防止继发感染及交互感染
鹅口疮患儿使用过的奶瓶、水瓶及奶头应放于5%碳酸氢钠溶液浸泡30分钟后洗净再煮沸消毒。
哺乳妇女的内衣要每天更换并清洗，疱疹性口腔炎具有较强的传染性，应注意隔离，以防传染。
4.饮食护理
饮食以微温或凉的流质为宜，避免酸、咸、辣、热、粗、硬等刺激性食物；
在清洁口腔及局部涂药时，动作一定要轻、快、准，以免使患儿疼痛加重。
对疼痛较重者可按医嘱在进食前局部涂2%利多卡因。
5.健康指导
①向家长介绍口腔炎发生的病因及预防要点。
②解释勤喂温开水的意义，指导清洁口腔的操作方法及要点，避免擦拭口腔。
嘱年长儿进食后漱口。
③教育孩子养成良好的卫生习惯，不吮指，正确刷牙，纠正偏食、挑食等不良习惯，指导家长对食具、玩具进行清洁消毒，教育哺乳妇女勤换内衣，喂奶前后应清洗乳头。
④解释流涎是患儿对疼痛的一种反应，对清洁口腔有一定作用，应注意保持口腔周围皮肤的干燥，防止出现皮肤湿疹及糜烂。
第三节 小儿腹泻
3.小儿腹泻
（1）病因及发病机制
5
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特征的儿科常见病。
有生理性腹泻、胃肠道功能紊乱导致的腹泻、感染性腹泻等。
腹泻病多见于婴幼儿，2岁以下小儿约占75%。
一年四季均可发病，在夏季（6、7、8月）及秋冬季（10、11、12月）有2个发病高峰。
根据病程小儿腹泻可分为：
急性腹泻（病程在2周以内）
迁延性腹泻（病程在2周～2个月）
慢性腹泻（病程在2个月以上）
根据病情可分为：
轻型（无脱水及中毒症状）
中型（轻、中度脱水或有轻度中毒症状）
重型（重度脱水或有明显中毒症状）腹泻
较型腹泻与重型腹泻的最主要鉴别点是
A.腹泻次数
B.呕吐次数
C.大便性状
D.末梢循环状态
E.尿量多少
【正确答案】D
轻型（无脱水及中毒症状），重型（重度脱水或有明显中毒症状）腹泻，所以答案选D。
一、病因及发病机制
（一）易感因素
1.婴幼儿消化系统发育不完善胃酸及消化酶分泌少，且消化酶活性低，容易消化道功能紊乱。
2.小儿生长发育快需要营养物质相对多，消化道负担重。
3.胃肠道防御功能较差婴儿胃酸偏低，婴儿血清免疫球蛋白IgG、IgA和胃肠道sIgA均较低。
4.肠道菌群失调新生儿生后尚未建立正常肠道菌群，或因使用广谱抗生素可使肠道正常菌群失调。
5.人工喂养母乳中含有大量体液因子（sIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。
牛乳中虽含部分上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食具极易被污染，所以说人工喂养小儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养小儿。
（二）病因
引起婴儿腹泻的主要病因有感染因素与非感染因素两类。
其中感染性约占85%以上，又分为肠道内感染和肠道外感染。
1.感染因素感染性腹泻病原体有细菌、病毒与原虫等，肠道内感染以轮状病毒和致病性大肠埃希菌最常见；
肠道外感染如肺炎等疾病，可由于发热及病原体毒素作用而导致腹泻。
2.非感染因素主要由饮食不当引起的食饵性腹泻、过敏性腹泻；
乳糖酶、双糖酶缺乏或气候突然变化等因素所致腹泻。
（一）腹泻的临床表现
1.胃肠道症状
轻型腹泻患儿有食欲不振，偶有呕吐，大便每日数次或10余次，呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液；
中、重型腹泻患儿常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体，每日大便可达十余次至数十次，每次量较多，呈蛋花汤或水样，可有少量黏液。
侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌引起者大便呈脓血样；
出血性大肠埃希菌引起者大便可由水样转为血性。
2.全身中毒症状
轻型腹泻患儿偶有低热。
中、重型腹泻患儿有发热、精神委靡或烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷等。
3.水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现
（1）脱水：
主要为口渴、眼窝及前囟凹陷、眼泪及尿量减少、黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性差、烦躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。
脱水程度分为轻、中、重3种。
临床上可根据前囟及眼窝凹陷、皮肤弹性、循环情况及尿量估计脱水程度（如下表）。
脱水的分度
轻度
中度
重度
精神
稍差
萎靡、烦躁
表情淡漠、昏睡或昏迷
眼泪
少
明显减少
无
前囟、眼窝
稍凹陷
明显凹陷
深陷
皮肤
干、弹性可
干、弹性差
干、弹性极差
尿量
稍减少
极少或无
末梢血循环
正常
四肢稍凉
四肢厥冷
心率
快
快、弱
血压
正常或稍低
血压下降
体重减少
＜5%
5%～10%
＞10%
轻、稍、略
明显、比较
极、最、很
眼窝凹陷、眼裂不能闭合：
口唇干燥、皲裂
皮肤弹性下降：
由于水和电解质丢失的比例不同而造成等渗性、低渗性和高渗性脱水。
等渗性脱水为一般脱水表现，临床最为多见；
低渗性脱水除一般脱水表现外可出现血压下降、休克、嗜睡、昏迷或惊厥；
高渗性脱水临床较少见，除一般脱水表现外还可出现口渴、高热、烦躁、惊厥、肌张力增高等。
水往哪儿流？
低渗→高渗
休克-晚
细胞萎缩-脑
明显口渴
不同性质脱水的临床特点
低渗性
等渗性
高渗性
血钠（mmol/L）
＜130
130～150
＞150
口渴
不明显
明显
极明显
皮肤弹性
极差
尚可
明显下降
下降
正常／稍低
神志
嗜睡／昏迷
萎靡
烦躁／惊厥
男婴，8个月。
腹泻3天，大便10余次／日，蛋花汤样伴少量粘液，呕吐，4～5次／日。
嗜睡，口干，尿量少。
体检：
精神萎靡，皮肤干燥、弹性较差，眼窝及前囟明显凹陷，哭时泪少。
血钠132mmol/L，血钾4mmol/L，评估该患儿护理诊断为婴儿腹泻合并
A.轻度等渗脱水
B.中度等渗脱水
C.重度等渗脱水
D.中度高渗脱水
E.重度等渗脱水
根据题干“皮肤干燥、弹性较差，眼窝及前囟明显凹陷”可知为中度脱水；
“血钠132mmol/L”可知为等渗脱水，所以答案选B。
（2）代谢性酸中毒：
腹泻丢失大量碱性物质；
进食少和肠吸收不良，酮体生成增多；
血容量减少，血液浓缩，循环缓慢，组织缺氧，乳酸堆积；
肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积。
临床将酸中毒分为轻、中、重三种程度。
轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快；
中、重度酸中毒表现为口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、精神委靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。
（3）低钾血症：
呕吐、腹泻时大量丢失钾；
进食减少，钾摄入不足；
肾脏的保钾功能比保钠差。
故腹泻时患儿多有不同程度的低钾，尤其多见腹泻时间长和营养不良的患儿。
但在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，以及尿少而致钾排出量减少等原因，血钾浓度多保持正常。
当输入不含钾的溶液后，随着脱水的纠正、血钾被稀释、酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原等，钾由细胞外向细胞内转移；
利尿后钾排出增加；
从大便继续丢失，使血钾降低，随即出现缺钾症状。
主要表现有神经、肌肉兴奋性降低，精神委靡，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱甚至肠麻痹，心音低钝，心律失常等。
心电图示T波改变、ST段下降，T波低平，出现u波。
（4）低钙和低镁血症：
腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，但一般不严重，腹泻较久或合并活动性佝偻病的患儿血钙较低。
但在脱水和酸中毒时，由于血液浓缩和离子钙增加，可不出现低钙表现。
在脱水和酸中毒被纠正后，离子钙减少，出现低钙症状。
低钙血症表现为抽搐或惊厥等；
极少数患儿经补钙后症状仍不好转，应考虑为低镁血症，表现为手足震颤、手足搐搦或惊厥。
补液过程中或补液后-抽搐
（二）几种常见类型肠炎的临床特点
轮状病毒性肠炎
秋冬季最常见（秋季腹泻）。
多见于6～24个月的婴幼儿。
起病急常伴有发热和上感症状。
无明显感染中毒症状。
常先吐后泻，大便有“三多”（次数多，量多，水份多）、黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味。
常出现脱水、电解质紊乱和酸中毒症状，脱水多为等渗（急性失水）或高渗性脱水。
为自限性疾病抗生素治疗无效病程约3～8天
轮状病毒肠炎容易出现
A.败血症
B.中毒性脑病
C.脱水、酸中毒
D.肠穿孔
E.高钠血症
轮状病毒肠炎容易出现脱水、电解质紊乱和酸中毒症状。
大肠杆菌肠炎
①产毒性大肠杆菌肠炎
多发生在5～8月份气温较高的季节，腹泻频繁，致病性大肠杆菌肠炎和产毒性大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样或水样，混有黏液。
全身中毒症状较明显，可发生水、电解质紊乱，酸中毒。
②侵袭性大肠杆菌肠炎
可排出痢疾样黏液脓血便，腥臭，有较多黏液。
常有恶心呕吐、里急后重，可出现严重的全身中毒症状如高热、意识改变，甚至休克。
大便镜检有较多白细胞，甚至有数量不等红细胞。
③出血性大肠杆菌肠炎
开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。
常考点总结
病原体
大便特点
大便镜检
轮状病毒
蛋花汤、无腥臭
有脂肪球、少白细胞，无红细胞
产毒性细菌
量多水样或蛋花汤样，混有粘液
无白细胞
侵袭性细菌
有粘液、有脓血、有腥臭
大量脓细胞和红细胞
出血性细菌
血水便，有特殊臭味
大量红细胞
金葡菌
黄或暗绿色，水样，黏液样多
大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌
难辨牙孢杆菌
黄或黄绿色，水样，可有假膜排出
有假膜“屎里有馍”
真菌
大便有豆腐渣样细块（菌落）
真菌牙孢和假菌丝
引起秋冬季小儿腹泻的病原体主要是
A.脊髓灰质炎病毒
B.埃可病毒
C.腺病毒
D.轮状病毒
E.大肠埃希菌
轮状病毒性肠炎秋冬季最常见。
（三）生理性腹泻
多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常见湿疹。
生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，小儿食欲、精神好，体重增长正常，不影响生长发育。
添加辅食后，大便逐渐转为正常。
三、辅助检查
1.血常规白细胞总数及中性粒细胞增多提示细菌感染，降低提示病毒感染，过敏性肠炎及寄生虫引起的肠炎嗜酸性粒细胞增多。
2.粪便检查轻型腹泻患儿粪便镜检可见大量脂肪球；
中、重型腹泻患儿粪便镜检可见大量白细胞，有些可有不同数量的红细胞。
粪便细菌培养可做病原学检查。
3.血生化检查血钠的浓度因不同性质脱水而异，血清钾、钙在脱水纠正后可下降。
二氧化碳结合力降低。
四、治疗原则
1.调整饮食
腹泻时进食和吸收减少，而肠黏膜损伤恢复、发热时代谢消耗、侵袭性肠炎丢失蛋白等因素使得营养需要增加，如限制饮食或禁食时间过久会造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。
故应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。
不提倡禁食，继续饮食。
有严重呕吐者可暂时-禁食4～6小时（不禁水）。
2.控制感染
合理使用抗生素。
水样便，一般不用抗生素；
黏液便、脓血便可选用抗生素。
大肠杆菌、空肠弯曲菌等感染肠炎选择喹诺酮类、小檗碱（黄连素）、呋喃唑酮、第三代头孢菌素及氧头孢烯类（如头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、拉氧头孢等）、氨基糖苷类等。
3.纠正水和电解质紊乱
口服补液用于轻、中度脱水患儿。
静脉补液用于中、重度脱水或吐泻频繁或腹胀的患儿。
女婴，9个月。
腹泻4天，约10次／日，呈稀水样，伴呕吐，每天2～3次，尿量减少。
查体：
皮肤干，弹性差，眼窝、前囟凹陷，心音低钝。
该患儿护理过程中最重要的处理措施是
A.控制感染
B.给予助消化药
C.给予肠道微生态制剂
D.纠正水电解质紊乱
E.给予止吐药
纠正水和电解质紊乱是最重要的处理措施。
4.微生态疗法
目的在于恢复肠道正常菌群，重建肠道天然生物屏障保护作用。
腹泻病患儿厌氧菌大量减少，致使肠道菌群严重失调和紊乱，原来的屏障和免疫等作用削弱，使腹泻不易治愈。
而微生态制剂的应用主要是补充大量活性菌，尤其是厌氧菌，如双歧杆菌、乳酸菌等，使肠道菌群趋于平衡，具有良好的辅助及治疗腹泻的作用。
常用有双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、蜡样芽胞杆菌等。
其中双歧杆菌（是肠道微生态的主要菌种）制剂，应列为首选。
这些制剂一定要保持有足够数量的活菌。
微生态制剂即时止泻效果并不好，不要作为常规应用，适用于迁延与慢性腹泻伴有明显肠道菌群紊乱的患儿。
5.肠黏膜保护剂的应用
适用于急性水样便腹泻（病毒性或产毒素细菌性），对迁延与慢性腹泻也有一定效果。
常用的思密达，为双八面体蒙脱石粉，疗效较好，安全。
其作用主要是服用后可在胃肠黏膜上形成一层均匀的保护膜，本身不吸收。
感染性腹泻避免用止泻剂，如洛哌丁醇
小儿腹泻时，以下处理不正确的有
A.确定病因，针对病因治疗
B.采用口服补液
C.首选止泻药治疗
D.应用活菌制剂
E.通过静脉补充液体
止泻药会促进患儿毒物的吸收，加重病情，所以应避免使用止泻药。
6.对症治疗（了解）
腹胀明显者用肛管排气或肌注新斯的明。
呕吐严重者可针刺足三里、内关或肌注氯丙嗪等。
高热者给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。
低钾血症、低钙血症者及时补充钾、钙。
预防本病的要点是搞好环境、饮食卫生，培养良好卫生习惯，鼓励母乳喂养，防治急、慢性疾病。
五、护理措施
1.腹泻的护理
（1）评估相关因素，去除病因。
腹泻常见原因是饮食不当及肠内感染，应停止食用可能被污染的食物以及可能引起消化不良及过敏的食物。
感染引起的腹泻可按
升级会员 