医疗机构申请执业登记注册书Word下载.docx
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隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属
（8）村属（9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主
要
负
责
出生年月专业
职务职称
最高学历
占地
面积M2
建筑
建筑面积中
业务用房面积M2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数牙科诊椅数
备注
表2-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“∨”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01. 预防保健科 □07.05小儿心脏病专业
□07.06小儿肾病专业
□02. 全科医疗科 □07.07小儿血液病专业
□07.08小儿神经病学专业
□03.内科 □07.09小儿内分泌专业
□03.01呼吸内科专业 □07.10小儿遗传病专业
□03.02消化内科专业 □07.11小儿免疫专业
□03.03神经内科专业 □07.12其他
□03.04心血管内科专业
□03.05血液内科专业 □08.小儿外科
□03.06肾病学专业 □08.01小儿普通外科专业
□03.07内分泌专业 □08.02小儿骨科专业
□03.08免疫学专业 □08.03小儿泌尿外科专业
□03.09变态反应专业 □08.04小儿胸心外科专业
□03.10老年病专业 □08.05小儿神经外科专业
□03.11其他 □08.06其他
□04.外科 □09.儿童保健科
□04.01普通外科专业 □09.01儿童生长发育专业
□04.02神经外科专业 □09.02儿童营养专业
□04.03骨科专业 □09.03儿童心理卫生专业
□04.04泌尿外科专业 □09.04儿童五官保健专业
□04.05胸外科专业 □09.06儿童康复专业
□04.06心脏大血管外科专业 □09.07其他
□04.07烧伤科专业
□04.08整形外科专业 □10.眼科
□04.09其他
□11.耳鼻咽喉科
□05.妇产科 □11.01耳科专业
□05.01妇科专业 □11.02鼻科专业
□05.02产科专业 □11.03咽喉科专业
□05.03计划生育专业 □11.04其他
□05.04优生学专业
□05.05生殖健康与不孕症专业 □12.口腔科
□05.06其他 □12.01口腔内科专业
□12.02口腔颌面外科专业
□06.妇女保健科 □12.03正畸专业
□06.01青春期保健专业 □12.04口腔科修复专业
□06.02围产期保健专业 □12.05口腔预防保健专业
□06.03更年期保健专业 □12.06其他
□06.04妇女心理卫生专业
□06.05妇女营养专业 □13.皮肤科
□06.06其他 □13.01皮肤病专业
□13.02性传播疾病专业
□07.儿科 □13.03其他
□07.01新生儿专业
□07.02小儿传染病专业 □14.医疗美容科
□07.03小儿消化专业
□07.04小儿呼吸专业
表2-2
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□15.精神科 □31.病理科
□15.01精神病专业
□15.02精神卫生专业 □32.医学影像科
□15.03药物依赖专业 □32.01X线诊断专业
□15.04精神康复专业 □32.02CT诊断专业
□15.05社区防治专业 □32.03磁共振成像诊断专业
□15.06临床心理专业 □32.04核医学专业
□15.07司法精神专业 □32.05超声诊断专业
□15.08其他 □32.06心电诊断专业
□32.07脑电及脑血流图诊断专业
□16.传染科 □32.08神经肌肉电图专业
□16.01肠道传染病专业 □32.09介入放射学专业
□16.02呼吸道传染病 □32.10放射治疗专业
□16.03肝炎专业 □32.11其他
□16.04虫媒传染病专业
□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业 □50.中医科
□16.07其他 □50.01内科专业
□50.02外科专业
□17.结核病科 □50.03妇产科专业
□50.04儿科专业
□18.地方病科 □50.05皮肤科专业
□50.06眼科专业
□19.肿瘤科 □50.07耳鼻咽喉科专业
□50.08口腔科专业
□20.急诊医学科 □50.09肿瘤科专业
□50.10骨伤科专业
□21.康复医学科 □50.11肛肠科专业
□50.12老年病科专业
□22.运动医学科 □50.13针炙科专业
□50.14推拿科专业
□23.职业病科 □50.15康复医学专业
□23.01职业中毒专业 □50.16急诊科专业
□23.02尘肺专业 □50.17预防保健科专业
□23.03放射病专业 □50.18其他
□23.04物理因素损伤专业
□23.05职业健康监护专业 □51.民族医学科
□23.06其他 □51.01维吾尔医学
□51.02藏医学
□24.临终关怀科 □51.03蒙医学
□51.04彝医学
□25.特种医学与军事医学科 □51.05傣医学
□51.06其他
□26.麻醉科
□52.中西医结合科
□30.医学检验科
□30.1临床体液、血液专业
□30.2临床微生物学专业
□30.3临床生化检验专业
□30.4临床免疫、血清专业
□30.5其他
表3人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
财务人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
表4仪器设备情况
名 称
数 量
大
型
仪
器
设
备
（1）伽玛刀
（10）γ—照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术机）
（4）头部CT
（13）碎石机
（5）钴—60治疗机
（14）彩色多普勒成像仪
（6）加速器
（15）自动生化分析仪（10万元以上）
（7）500mA X光机
（16）血液透析机
（8）800mA X光机
（17）环氧烷消毒设备
（9）1000mA以上X光机
普
通
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
表5提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业登记提交的文件、证件
上级主管部门签署意见
（章）
年 月 日
表6审查、主管领导意见、局长核批
审查人员意见
签字：
年 月 日
主管领导意见
局长核批
表7核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
M2
建筑面积：
M2
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：
表8核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：
年 月 日
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字：
年 月 日
备注
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