医疗机构申请执业登记注册书Word下载.docx

1、 隶属关系（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（ ）医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男 女主要负责出生年月 专业职务 职称最高学历占地面积 M2建筑建筑面积中业务用房面积 M2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数备注表2-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码

2、 诊疗科目 备注01. 预防保健科 07.05 小儿心脏病专业 07.06 小儿肾病专业02. 全科医疗科 07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病学专业03. 内科 07.09 小儿内分泌专业03.01 呼吸内科专业 07.10 小儿遗传病专业03.02 消化内科专业 07.11 小儿免疫专业03.03 神经内科专业 07.12 其他03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业 08. 小儿外科03.06 肾病学专业 08.01 小儿普通外科专业03.07 内分泌专业 08.02 小儿骨科专业03.08 免疫学专业 08.03 小儿泌尿外科专业03.09 变态反应专业 08.

3、04 小儿胸心外科专业03.10 老年病专业 08.05 小儿神经外科专业03.11 其他 08.06 其他04. 外科 09. 儿童保健科04.01 普通外科专业 09.01 儿童生长发育专业04.02 神经外科专业 09.02 儿童营养专业04.03 骨科专业 09.03 儿童心理卫生专业04.04 泌尿外科专业 09.04 儿童五官保健专业04.05 胸外科专业 09.06 儿童康复专业04.06 心脏大血管外科专业 09.07 其他04.07 烧伤科专业04.08 整形外科专业 10. 眼科04.09 其他 11. 耳鼻咽喉科05. 妇产科 11.01 耳科专业05.01 妇科专业 1

4、1.02 鼻科专业05.02 产科专业 11.03 咽喉科专业05.03 计划生育专业 11.04 其他05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业 12. 口腔科05.06 其他 12.01 口腔内科专业 12.02 口腔颌面外科专业06. 妇女保健科 12.03 正畸专业06.01 青春期保健专业 12.04 口腔科修复专业06.02 围产期保健专业 12.05 口腔预防保健专业06.03 更年期保健专业 12.06 其他06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业 13. 皮肤科06.06 其他 13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业07. 儿科 13.03

5、其他07.01 新生儿专业 07.02 小儿传染病专业 14. 医疗美容科07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业表2-2代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目备注15. 精神科31. 病理科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业 32. 医学影像科15.03 药物依赖专业32.01 X线诊断专业15.04 精神康复专业32.02 CT诊断专业15.05 社区防治专业32.03 磁共振成像诊断专业15.06 临床心理专业32.04 核医学专业15.07 司法精神专业 32.05 超声诊断专业15.08 其他 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业16. 传染

6、科 32.08 神经肌肉电图专业16.01 肠道传染病专业32.09 介入放射学专业16.02 呼吸道传染病32.10 放射治疗专业16.03 肝炎专业32.11 其他16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业50. 中医科16.07 其他50.01 内科专业 50.02 外科专业17. 结核病科 50.03 妇产科专业 50.04 儿科专业18. 地方病科50.05 皮肤科专业 50.06 眼科专业19. 肿瘤科50.07 耳鼻咽喉科专业 50.08 口腔科专业20. 急诊医学科50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业21. 康复医学科50.11 肛

7、肠科专业 50.12 老年病科专业22. 运动医学科 50.13 针炙科专业 50.14 推拿科专业23. 职业病科50.15 康复医学专业23.01 职业中毒专业50.16 急诊科专业23.02 尘肺专业50.17 预防保健科专业23.03 放射病专业50.18 其他23.04 物理因素损伤专业23.05 职业健康监护专业51. 民族医学科23.06 其他51.01 维吾尔医学51.02 藏医学24. 临终关怀科 51.03 蒙医学51.04 彝医学25. 特种医学与军事医学科 51.05 傣医学 51.06 其他26. 麻醉科52. 中西医结合科30. 医学检验科30.1 临床体液、血液专

8、业30.2 临床微生物学专业30.3 临床生化检验专业30.4 临床免疫、血清专业30.5 其他 表3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财务人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生

9、员其他人员表4 仪器设备情况名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术机）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧烷消毒设备（9）1000mA以上X光机普通注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表5 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证件上级主管部门签署意见（章） 年月日表6 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年 月 日主管领导意见局长核批表7 核准登记事项执业许可证登记号： 医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： M2建筑面积： M2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：表8 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年月日医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日备 注