医疗质量与安全管理和持续改进实施方案Word格式.docx
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对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。
（9）每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。
（10）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，委员及医务部在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，医务部组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。
2、医务部工作职责
（1）医务部接受医院医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室医疗环节质量，提出干预措施并向医院医疗质量与安全管理委员会汇报。
（4）收集各科室质量控制小组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量控制小组
急诊科组长：
成员：
手术室组长：
住院部组长：
门诊部组长：
医技科组长：
1、各科室医疗质量控制小组工作制度
（1）科室主任为医疗质量管理工作第一责任人，质控小组在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。
（2）组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。
（3）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
（4）根据医院《医疗质量考核奖惩办法》对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。
（5）每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。
科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。
2、各科室医疗质量控制小组工作职责
（1）科室质量控制小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训。
（2）负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录。
（3）持续落实核心制度，常抓不懈。
（4）按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正。
（5）加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
三、医疗质量与安全管理内容
（一）基础医疗质量与安全管理
基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
1、制度建设：
建立健全
（1）工作制度、岗位职责；
（2）诊疗规范、操作技术常规；
（3）医疗流程；
（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：
按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：
医务部、护理部、行政部、信息部等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。
未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄为病员送药，有水服药，为病人导诊，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等
（二）环节质量与安全管理：
医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。
全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量与安全管理：
科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。
加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、放射科、门诊部、住院部、供应室等）的质量与安全管理。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
（1）抓好医院行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
（2）抓好查对工作。
（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。
（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。
（8）做好沟通工作：
一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
（10）持证上岗，严格执业准入。
（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。
（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
（三）终末医疗质量与安全管理：
1、单病种与临床路径管理：
（1）种单病种、1个临床路径质量控制。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：
是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。
2、质量指标管理:
作为重点考核内容。
四、医疗质量指标控制目标
（一）临床医疗
1、病床使用率≥90%
2、病床周转次数≥45次/年
3、平均住院日≤9天
4、入院病人三日确诊率≥90%
5、择期手术患者术前平均住院日≤3天
6、入出院诊断符合率≥95%
7、手术前后诊断符合率≥95%
8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90%
9、急危重症抢救成功率≥85%
10、疑难病症好转率≥90%
11、清洁手术切口甲级愈合率≥97%
12、甲级病案率≥95%无丙级病案
13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
15、院内急会诊到位时间≤10分钟
16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
17、麻醉死亡率≤0.02%
18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%
19、法定传染病报告率100%
20、完成政府指令性任务比例100%
21、手术安全核查率100%
22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
23、输血适应证合格率≥90%
24、抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。
25、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年
26、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
27、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
28、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
29、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
30、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
31、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
32、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
（二）急诊
1、急救物品完好率100%
2、器械、仪器完好率100%
3、急诊留观时间≤48小时
（三）门诊
1、处方合格率≥95%
2、门诊病历书写格式合格率≥90%
3、门诊与出院诊断符合率≥90%
4、普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥50%
5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤15分钟
6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到10%
7、本地患者复诊预约率达到50%
8、口腔外科复诊预约率达到60%。
9、术后病人复查复诊预约率达到60%。
10、“先诊疗后结算”模式患者数占就诊患者数10%。
（四）护理
1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥；
基础护理合格率≥95
2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%
3、病人对护理工作和服务态度满意度≥95%
4、健康教育覆盖率达到100%
5、护理文书书写合格率≥95%
6、一人一针一管执行率应达到100%
7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
8、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5%
9、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）
10、年护理事故发生次数为零
11、新护士上岗前培训率100%；
主管护师以上继续教育覆盖率≥80%
12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；
护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%
13、病房床位与病房护士比例1：
0.4
14、优质护理服务覆盖100%以上病房
15、临床一线护士占全院护士比例不低于85%
16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过4个
（五）医院感染
1、医院感染率≤8%
2、医院感染现患率≤10%
3、医院感染现患调查实查率≥96%
4、医院感染漏报率≤18%
5、清洁手术切口感染率≤1.2%
6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
7、一次性注射器、输液、血、器用后毁形率达100%
（六）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）
1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
2、检查报告误诊率≤3%
3、报告及时性≥95%
4、医疗设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤60分钟；
生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6、B超查完即发报告
7、放射科牙片出报告：
急诊≤30分钟；
平诊≤2小时
8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周
（七）放射科
1、X光摄片甲片率≥35%，废片率≤5%
2、手术病例放射诊断定位正确率>
85%；
定性正确率>
70%
3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95%
4、X光机检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%
5、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90%
（八）检验科
1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80）
2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）
3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%
4、尿沉渣异常复检率达100%
5、报告单审核率达100%
6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上
7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%
（九）病理科
术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤60分钟
（十）药剂科
1、处方复核率≥95%
2、调配处方出门差错率≤1/10000
3、中药处方饮片误差≤±
5%
4、无假冒伪劣药品
5、药品供应满足率≥95%
6、药品收入占总收入比例≤30%
7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%
8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%
9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%
10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%
（十一）临床路径
1、1种临床路径管理病种
2、临床路径管理入组率50%
3、临床路径管理入组完成率90%
4、临床路径管理病种平均诊疗次数较前缩短或持平
5、临床路径管理病种医院感染发生率、手术部位感染率、诊疗次数、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平
五、科室质量考核标准、具体考核评分标准依照各质量环节具体规定执行。
六、考核方法和奖惩制度见《医疗质量考核奖惩办法》
七、医疗质量与安全管理与持续改进
（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：
1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。
进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。
定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。
门诊每日必须有主治或副高以上职称医师坐诊，病房新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；
术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；
病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。
定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。
有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、病历质量管理
（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《河南省病历书写基本规范实施细则》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
做好三个环节质量控制。
加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。
定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。
各类检查结果均依照《医疗质量考核奖惩办法》进行奖惩。
3、单病种质量管理
重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。
（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：
诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（3）口腔外科还应包括：
A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：
术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
C、围手术期管理措施到位。
术前：
诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。
手术查对无误；
术中：
意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；
术后：
术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
4、医疗技术管理
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。
开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
（1）医疗技术管理符合国家有关规定。
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。
建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。
当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。
按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。
（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。
在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。
同时，不得向患者收取相关费用。
（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
八、急诊质量与安全管理与持续改进
（一）急诊科设置合理，人员相对固定。
值班医师能够胜任急诊抢救工作。
（二）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。
及时接受口腔专科急、危、重病人的抢救和诊治。
急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。
急诊留观时间平均不超过48小时。
（三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。
急危重症患者抢救成功率较高。
（四）加强急诊运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。
医护人员能够熟练、正确使用。
（六）急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
（七）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
（八）进修生及无证医师不得单独出急诊值班。
急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。
九、门诊质量与安全管理与持续改进：
（一）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
（二）口腔专科门诊有副主任医师以上人员把关。
（三）医疗文书书写规范。
加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，纳入医疗质量考核系统。
（四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。
十、病理质量与安全管理与持续改进
（一）病理工作能够满足临床工作需要。
（二）严格执行各项病理管理制度。
（三）建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。
（四）努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
（五）病理切片、蜡块保存符合规定。
（六）室内质控
1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。
3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。
4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。
有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
5、室间质控：
参加省、市级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。
6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。
十一、医学影像质量与安全管理与持续改进
（一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
（二）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
（三）医学影像资料质量符合临床工作要求。
（四）报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
（五）环境保护与个人防护达到标准。
（六）建立医学影像人员统一管理体系，实行科室主任对放射检查与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。
（七）每天科主任直接主持常规放射诊断统一读片。
（八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。
（九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。
（十）积极参加省、市级室间质控评价活动，力争取得名次。
（十一）努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
十二、检验质量与安全管理与持续改进
（一）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。
严格执行各种检验制
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