孤独症儿童发展评估评估表完整优秀版.docx
《孤独症儿童发展评估评估表完整优秀版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《孤独症儿童发展评估评估表完整优秀版.docx（172页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
孤独症儿童发展评估评估表完整优秀版
《孤独症儿童发展评估表》
（试行）
-学年
姓名：
性别：
出生日期：
年月日
康复机构：
中国残疾人联合会康复部制
填写说明
1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。
（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。
）
2.《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。
3.本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。
1.孤独症儿童发展评估表
1.1孤独症儿童感知觉评估表
1.2孤独症儿童粗大动作评估表
1.3孤独症儿童精细动作评估表
1.4孤独症儿童语言与沟通评估表
1.5孤独症儿童认知评估表
1.6孤独症儿童社会交往评估表
1.7孤独症儿童生活自理评估表
1.8孤独症儿童情绪与行为评估表
2.孤独症儿童发展评估记录表
2.1第一次评估
孤独症儿童发展情况剖面图
孤独症儿童情绪行为表现图
孤独症儿童评估结果分析表
2.2第二次评估
孤独症儿童发展情况剖面图
孤独症儿童情绪行为表现图
孤独症儿童评估结果分析表
2.3第三次评估
孤独症儿童发展情况剖面图
孤独症儿童情绪行为表现图
孤独症儿童评估结果分析表
3.孤独症儿童康复训练效果评估表
3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表
3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表
3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表
3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表
3.5孤独症儿童认知训练效果评估表
3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表
3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表
3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表
4.孤独症儿童康复训练效果折线图
一、孤独症儿童感知觉评估表
评估次数
第一次
第二次
第三次
评估日期
儿童年龄
岁月
岁月
岁月
评估员
代号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
1
视觉
视觉
注视
注视光线刺激
0-6月
2
注视颜色刺激
0-6月
3
视觉
追视
灵活追视
4-6月
★4
追视飘动物体
6-12月
5
追视快速运动物体
12-18月
★6
视觉
辨认
辨认熟悉人物的面孔（如：
爸爸、妈妈）
5-6月
7
辨认自己的影像
12-15月
★8
辨认常见物品
12-24月
9
辨认1种颜色
16-20月
10
辨认2种颜色
22-26月
11
找出两种不同的颜色
35-38月
12
视觉记忆及重整
指出图形拼块的正确位置
34-39月
13
指出动物拼块的正确位置
34-39月
14
完成物品拼板
45-49月
15
完成动物拼图
45-49月
16
颜色积木配对
45-49月
17
杯下寻物
58-62月
18
视觉
偏好
对图画感兴趣
20-25月
19
表现出使用惯用眼
30-36月
★20
听觉
听觉反应
母亲叫名有反应
0-6月
21
对突发声作出反应
0-6月
22
听到两侧或身后响声，头会转向声源
3-6月
★23
听觉注意
注意声音
0-6月
24
专心聆听音叉响声
5-6月
★25
专心聆听秒表
8-9月
▲26
听觉辨别
别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应
6-12月
27
聆听响板声及转向声源
7-15月
28
聆听哨子声及转向声源
7-15月
29
聆听摇铃声及转向声源
7-15月
30
分辨声音的长、短、强、弱、块、慢
24-36月
31
分辨生活中和自然界的各种声音
24-36月
32
辨听常见的乐器声
36-48月
33
分辨2种以上的铃声或节奏音
48-60月
▲34
触觉
触觉反应
对东西碰撞身体时，做出适当的反应
3-6月
★35
对3种不同触觉刺激作出反应
0-12月
★36
对自己的衣物湿了有反应
12-24月
37
触觉辨别
凭触觉配对物品
24-36月
38
凭触觉挑选常见物品
24-36月
39
凭触觉区分轻重
36-48月
40
凭触觉区分干湿
36-48月
41
触摸物体的形状
48-60月
42
触觉记忆
触摸物体按大、小排列
60-72月
43
触摸物体按轻、重排列
60-72月
★44
味觉
味觉反应
对3种不同味道作出反应
0-12月
45
味觉辨别
分辨酸、甜味道
12-24月
46
分辨咸、苦味道
12-24月
47
辨别食物的冷热
24-36月
48
味觉记忆
辨别各种味道的浓和淡（如：
甜味）
36-48月
49
辨别食物的软、硬和滑、粗
48-60月
50
识别混合味道的食物
60-72月
★51
嗅觉
嗅觉反应
对3种不同气味作出反应
0-12月
52
嗅觉辨别
分辨香、臭气味
12-24月
53
依气味配对
48-60月
54
嗅觉记忆
根据气味，指出或说出常见的食物
24-36月
55
根据气味，说出两种水果的名称
24-36月
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数_______________
级别通过中间项未通过
总分___________________
二、孤独症儿童粗大动作评估表
评估次数
第一次
第二次
第三次
评估日期
儿童年龄
岁月
岁月
岁月
评估员
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
1
姿势
坐姿
坐姿双手离地，转动躯干
7-8月
▲2
扶桌子由站转至坐地
10-12月
3
坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具
12-24月
★4
站姿
独自站立5秒
12-24月
▲5
站立时能弯腰拣拾地上物品
12-24月
●6
单脚站5秒
30-48月
●7
单脚站10秒左右轮流
53-60月
●8
脚尖站8秒
43-52月
▲9
移动
爬
灵活爬行
9-10月
10
爬上楼梯
12-24月
11
爬下楼梯
12-24月
●12
坐
臀部移动
9-10月
13
坐位转圈
9-11月
●14
站立
坐姿站起
12-24月
15
由蹲站起
12-24月
●16
站姿动作模仿
18-26月
▲17
往前跌时做出向前踏步反应
12-24月
▲18
往侧跌时做出向旁踏步反应
12-24月
▲19
往后跌时作出向后踏步反应
24-36月
●20
单脚站一边6秒，一边3秒
60-72月
▲21
行走
扶一手走
12-16月
22
独自行走5步
12-24月
23
双手抱大玩具向前行走
12-24月
●24
侧向行走
21-22月
●25
走直线
21-22月
▲26
扶物上楼梯
18~36月
▲27
扶物下楼梯
18~36月
●28
在15厘米宽的平衡木上交替行走
24-36月
▲29
两步上一级楼梯（不扶物）
24~36月
▲30
两步下一级楼梯（不扶物）
24~36月
▲31
一步上一级楼梯
36-48月
▲32
一步下一级楼梯
36~48月
●33
踮脚走10步
36-48月
●34
在平地上倒退走直线5步
36~48月
●35
脚尖贴脚后跟走3米
48-60月
●36
脚后跟行走3米
48-60月
37
跳跃
手扶弹跳
10月
●38
原地跳，双脚离地5cm
24-36月
●39
向前跳10cm
24-36月
●40
站在楼梯或台阶上往下跳
24-36月
●41
跳上高5cm的台阶
36-48月
●42
跳过高度及膝的栏杆
48~60月
●43
左右跳3次
48~60月
●44
向前跨跳一步
48-60月
●45
连续跨马跃步10步
48-60月
●46
连续侧滑步3米
48~60月
●47
连续向后跳10次
60-72月
●48
连续单脚跳8次
48~60月
●49
跑
5秒内在3米距离内来回跑
48-60月
50
推
站立推球至1.5m远处
24-36月
●51
单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内
36-48月
52
桌上推球10次
48~60月
▲53
端
单手
升级会员 