武汉东湖高新区科技企业孵化器Word文档格式.docx

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二、填写要求

1、自评表各项内容用计算机打印填报，自评表中各栏大小可随内容调整，不够时可以自行加页。

附件材料可用复印件，但要求复印件完整、清晰。

自评表和附件材料统一按A4纸型胶订制作，并附加目录和页码，装订整齐、牢固。

申报材料一式一份，须加盖公章。

2、自评表各栏目不得空缺，无内容时填写“无”。

填写内容涉及到外来语时请标注中文说明，第一次出现的缩略词，须注明全称。

3、科技企业孵化器运营管理机构应严格按照《武汉东湖新技术开发区科技企业孵化器（大学科技园）绩效评估指标（试行）》（附件3）相关评估内容，确保提交材料的客观真实。

三、数据要求

表中数据如没有特别说明，均指申报当年的数据。

孵

化

器

基

本

情

况

孵化器名称

运营单位名称

通讯地址

邮编

法人代表

职称

文化程度

联系人

职务

办公电话

手机

传真

E-mail

孵化器类型

□综合型□专业型□创新型专业技术领域：

性质

□国有□事业□民营□其他：

成立时间

场地面积

在孵企业使用面积

认定时间

级别

□国家级□省级□市级□区级

管

理

人

员

及

内

部

运

行

管理人员总数人

其中：

大专以上学历人，占总人数%；

专业技术人员人，占总人数%；

参加孵化器专业培训人员人，占总人数%；

管理团队建设及内部机构设置情况（可附页）

管理制度建立、实施情况（可附页）

孵化

器收

入情况

年度收入情况（万元）

总收入

净利润

服务收入

上缴总税额

投资收益

其他收入

企

业

培

育

入驻企业总数

在孵企业、创业团队总数

本年度新增在孵企业数

累计毕业企业总数

本年度毕业企业数

本年度通过高新技术企业认定的企业数

拥有自主知识产权在孵企业数

在孵企业情况（表1）、新增在孵企业情况（表2）、拥有自主知识产权的在孵企业情况（表3）、毕业企业情况（表4）、高新技术企业认定一览表（表5）

孵化器

开展

创业

辅导

情况

创业导师行动开展情况

企业联络员人数人

创业辅导员人数人

创业导师人数人

创业导师对接企业数家

为被辅导企业融资总额万元

被辅导企业平均毕业时限月

被辅导企业毕业时年平均营业额万元

对孵化器管理人员培训人次人

对在孵企业培训人次人

开

展

融

资

服

务

建立孵化/种子资金情况

引入风险投资机构情况

资金总额（万元）

引入风险投资机构数（家）

已投资企业数（家）

已投资金额（万元）

孵化器为企业提供融资服务情况及服务案例（可附页）

条

件

与

孵化器公共技术服务平台数量个

与高等院校、科研院所合作情况

大学生创业特区建设情况

与高校、科研院所合作数（家）

特区场地面积（平方米）

1、（列出合作高校院所名称）

2、

·

·

特区内大学生创业企业数（家）

孵化器内公共技术服务平台及其他设施汇总表（表6）

孵化器服务能力建设情况（可附页）

孵化器为企业提供服务情况（可附页）

在孵企业上年度经济情况（万元）

上交税金

出口创汇额

R&

D投入

在孵企业本年度知识产权申报情况

专利申请总量（件）

专利授权总量（件）

发明专利授权量（件）

商标注册量（件）

实用新型专利授权量（件）

在孵

企业

科技

项目

获科技项目和科技奖励情况（个）

获得经费情况（万元）

项目和奖励总数

总经费

国家项目及奖励

国家科技经费

省级项目及奖励

省财政科技经费

市级项目及奖励

市财政科技经费

在孵企业获市级以上（含市级）各类科技计划项目和科技奖励情况（表7）

二、承诺书

本次申报材料真实可靠，如有不实，本单位愿承担相应的法律责任。

负责人（签字）：

承担单位（盖章）：

年月日

表1

本年度科技企业孵化器在孵企业、创业团队汇总表

序号

在孵企业名称

企业类别

注册资金（万元）

入孵时间

上年度营业收入（万元）

员工总数

专利申请

（个）

专利授权

主营业务

总数

发明专利

注：

企业类别：

A.高校或科研院所创办；

B.科技人员创业；

C.大学生创业；

D.其他

表2

本年度科技企业孵化器新增在孵企业、创业团队汇总表

新增在孵企业名称

表3

拥有自主知识产权的在孵企业汇总表

自主知识产权数

发明专利数

实用新型数

外观设计数

软件著作权数

表4

本年度科技企业孵化器毕业企业一览表

毕业企业名称

毕业时间

上年度营业收入

（万元）

专利申请（个）

毕业原因

表5

本年度通过高新技术企业认定的企业一览表

企业名称

产业领域

批准文号

表6

孵化器内公共技术服务平台及其他服务设施汇总表

公共服务平台名称

建设时间

主要功能与作用

总投资

本年度开展服务情况

其他服务设施

表7

本年度在孵企业获市级以上（含市级）各类科技计划项目和科技奖励一览表

科技计划项目

项目名称

项目承担企业名称

项目类别

立项金额（万元）

科技奖励

奖励名称

获奖企业名称

获奖金额（万元）

颁发部门