医务科检查Word文件下载.docx
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8.单病种文件记录详细
1.针对核心制度,可是加强核心制度的学习和落实
2.进一步加强科室质量安全小组的活动
3.针对临床路径及单病种,科室落实临床路径与单病种质量管理各项政策
肿瘤三科
1.医疗交班本记录详细
2.医疗不良事件上报例数较少
3.1439543病例10月23日病程记录未签字,10月23日上级医师未签字,手术知情同意书主治医师未签字,签署时间未到时分
4.科室质量小组成员分工明确,有基本框架、有实施计划
5.临床路径实施记录本缺红头文件复印件,建议加入制度
6.临床路径入组率太低
1.针对核心制度,加强核心制度落实,责任到人,与绩效挂钩
2.针对临床路径,贯彻落实临床路径管理制度
心内二科
1.10月14日夜班交班缺,10月16号无白班交班,10月19日夜班交班接班者未签字
2.死亡病历讨论记录详细
3.危急值记录符合制度要求
4.科室质量安全小组活动缺少人员及组织架构图
5.科室9月份质量小组活动无记录
6.缺少临床路径实施方案,无患者满意度调查表,无医务人员满意调查表。
科室改进措施
1.针对核心制度,继续加强核心制度学习并落实
2.落实科室质量小组活动,科室人员分工并加强落实情况
3.加强临床路径与单病种质量管理制度学习
心内一科
1.10月3日夜班为交班
2.查看医嘱情况,未发现问题
3.死亡病历讨论记录详细
4.1451482病历10月24日取消医嘱无时间
5.科室质量安全小组活动记录详细,内容充实,原因分析及整改措施详尽
6.缺少临床路径医务人员满意度调查表
改进措施
1.针对核心制度,加强医嘱制度学习
2.针对临床路径,严格按照临床路径制度
肿瘤二科
1.10月23日夜班交班人员未签字,白班人员未签字;
10月22日夜班交班接班人员未签字;
10月20日夜班接班人员未签字
2.危急值报告本符合规定
3.1432644病历化疗知情同意书签署日期未到“分”,化疗知情同意书内容欠规范,如注明“特别注意的其他事项”如“——”
4.科室质量小组活动名单需更新,人员分工需更新,组织架构图需更新
5.9月份质量小组活动无人员签字
6.8.9月月份临床路径管理分析表数据统计不准确
1.针对核心制度,落实核心制度,加强检查
肿瘤一科
1.10月26日夜班接班者未签字
2.1422413病历化疗知情同意书签署时间未到“分”,授权委托书未签署时间,无委托人年龄及与患者关系
4.查看医嘱制度执行规范
5.1447382病历10月27日报危急值无病程记录无处理
6.7.8.9月份临床路径管理分析表单入组率、入组完成率、好转率、出径率统计不正确
7.科室质控小组成员名单需更改,架构图更新
8.科室质量小组活动记录详细,每月考核都有重点
1.加强核心制度学习,强化责任心
2.加强临床路径学习
血液风湿科
1.夜班记录比较齐全
2.1450887病历书写医师未在第一页签字,无病情发布内容
3.1450887病历输血治疗同意书未注明签字时间先后顺序
4.临床路径记录本缺临床路径及单病种质量控制制度,缺患者满意度调查表
5.新成立科室临床路径、单病种入组率低
1.加强核心制度的学习并积极落实
2.新成立科室,微机模板未调试好,尽快联系微机中心
内分泌:
1、医疗交班本制度执行较好,交班记录详细
2、检查1452050病历,各项制度落实较好
3、检查病历1449147危重病历讨论记录,记录人未签字
4、临床路径记录本缺临床路径及单病种质量控制制度,缺患者满意度调查表
5、新成立科室临床路径及单病种入组率低
改进措施:
1、督促未签字病人医生尽快签字
2、新成立科室,微机室未调试好,尽快联系微机中心
肾内科:
1、医疗交班本记录详细
2、住院号1451388病历,10月22号报危急值,但是病例中未记录
3、病历1451592,10月27日医嘱改动有说明
4、科室质控小组活动记录本,科室名称更换,科室质控小组成员名单及架构图名单需要更换
5、7、8、9月份临床路径管理分析表入组率、入组完成率、治愈率、好转率、统计不正确
3、临床路径记录本缺少临床路径满意度调查表
1、加强危急值报告制度的培训学习,并落实好监管
2、加强临床路径管理制度的学习,并认真落实
心胸外科:
1、住院号1447669,患者未及时处理及时,病历中有跟踪处理
2、死亡病历记录本记录详细,有台账有登记
3、疑难危重病历记录本记录详细
4、病历1451290,医嘱修改未记录时间,病历签字不及时
5、交接班记录本10月28日未写交班记录
6、临床路径小组人员名单需要更新,缺少临床路径实施文本
7、科室质控小组人员名单、组织架构图人员名单需要更新
8、质控小组活动记录内容欠充实
、
1、加强病历书写学习,加强检查督导
2、及时更新质控小组人员名单
妇二科:
1、医疗不良时间记录本有登记
2、新成立科室无危急值上报
3、科室交班记录过于简单
4、病历1451686,医嘱取消有时间记录,病历签字不及时
5、临床路径记录本无临床路径实施目录,无临床路径文本,无满意度调查表
6、科室质控小组活动无内容,新成立科室质控材料少
1、加强制度学习,落实检查督导
2、尽快完善科室材料
妇一科:
1、危急值记录详细,有跟踪处理,病历中有记录
2、术前讨论记录详细,有主任及责任医生签字
3、医疗不良安全事件有记录有上报
4、病历1451908,取消医嘱有时间记录,医师签字不及时
5、医疗交班本记录过于简单
6、科室质控小组人员名单需要更新
7、科室质控小组内容流于形式,督查内容欠充实
儿二科
1、10月20日夜班交接班记录过于简单
2、建议医疗不良事件上班要有科室改进措施
3、病历号1451494,不送红包协议书主管医生未签字,无签字时间
4、科室质控小组活动记录完善,有每周的活动记录,有总结分析
5、部分临床路径的入组率偏低
1.加强核心制度的学
2.医疗不良事件进行整改
3.病历书写及时签字
4.质控小组活动变化趋势分析,及时完成
5.加强临床路径的管理,争取提高入组率
儿一科
1、交班记录较详细
2、病历号1452707住院病人风险评估表部分内容没有填写完全
3、医疗安全不良事件无科室人员签字
4、临床路径记录本缺少医务人员满意度调查表
5、临床路径有制度、有记录
6、科室质控小组活动记录有内容、有工作小结
1、严格执行临床路径管理制度
2、严格执行核心制度的落实,加强检查督导
普外三科:
2、病历号:
1448901,10月29日取消医嘱无时间记录
3、病历号:
1448901,10月26日上级医师未签字
4、病历号:
1448901,手术知情同意书签字时间未记录到时分,病情发布会无内容
5、医疗不良事件科室无整改措施
整改措施:
1、科室早会时间,强调病历书写,按病历书写规范,改进病历书写质量
2、科室早会强调医疗质量的重要性,尽快按质量管理科室质控材料
神经外二科:
1、10月6日交接班未交,部分白班交班过于简单
2、授权委托书部分内容填写不全
1451655上级医师签字不及时
4、医嘱执行情况较好,未发现问题
5、临床路径记录本呢无内容
6、科室质控小组记录本内容没有建立
1、完善核心制度并落实
消化科:
1、病历号1452296,上就医师未在48小时内查看病人,上级医师签字不及时
2、劝阻住院患者告知书医师签字不及时
1452296,10月28日病程记录未书写会诊内容
4、科室质控小组活动记录有记录有分析,对重点问题有原因分析及整改措施
5、临床路径记录本缺少医务人员满意度调查表
1、学习核心制度,加强监管落实整改
2、临床路径发现问题已通知相关人员及时整改
呼吸内一科:
1、10月2日、10月11日白班交班无病人总数
2、检查病历1449807,病历未发现问题
3、未及时报告符合流程
4、科室质控小组人员名单需要更新,组织架构图名单更新
5、临床路径有台账、有记录
1、学习并落实核心制度
2、尽快更新人员名单
呼吸内二科:
1、10月21日夜班交班太简单
1452286病历签字不及时
145228610月27日有青霉素皮试医嘱,但无皮试结果,无人员签字
4、新成立科室科室质控小组活动记录无内容
5、临床路径管理无医务人员满意度调查表,缺少临床路径文本
神经外一科
1、10月24日交班记录简单
2、检查病历1448616,溴己新应用不规范,不符合用药规定
3、病历号1448676,病程记录上级医师签字不及时
1448676为转科病人,无转科同意书
5、医疗安全不良事件无科室整改意见
6、临床路径入组率低
7、科室质控小组人员名单、组织架构图需要更新、
8、科室质控活动缺少8、9月份及第三季度分析
1、加强检查,进一步整改
2、加强督查,进一步整改
泌尿外科:
1、10月27日夜班交班人员未签字
1452129,10月28、29两天停止医嘱,护士没有签字
1452129,上级医师签字不及时、
4、病情发布会无患者意见
5、危急值检查符合要求
6、临床路径管理分析表填写内容不全,变异率、退出临床路径数、入组率等均为填写
7、缺8、9月份科室质量小组活动记录,第三季度无总结分析
8、临床路径无医务人员满意度调查表
1、加强核心制度学习,调动医师工作积极性
2、落实临床路径制度学习,加强科室质量控制活动
血管外科:
1、交班内容记录详细
2、危急值制度落实较好
3、疑难危重病历讨论记录本无台账
4、医疗不良事件记录本无台账,对发现的医疗不良事件科室没有整改措施
5、临床路径缺少临床路径实施目录,实施方案、缺少临床路径管理分析表
6、新成立科室科室质量控制小组活动记录无内容
1、学习核心制度并落实
普外二科:
1、10月26日夜班交班简单
2、科室上报的医疗安全不良时间要打印并存放档案盒,科室要有整改意见
3、部分疑难危重病历讨论记录内容过于简单,主持人未签字
4、病历号1451553上级医师签字不及时
5、临床路径有制度、有实施方案、有管理分析
6、科室质控小组有内容、有分析及整改
7、临床路径无临床路径实施文本,部分临床路劲病种入组率偏低
8、科室质控小组人员名单及架构图需要更新
整改措施;
1加强核心制度学习并落实,
2、与个人绩效挂钩,加强学习整改,不在出现类似问题
3、及时更细人员名单
4、补充临床路径文本
普外一科:
1、危急值报告符合规定
2、10月23日夜班交班人员未签字
1452889,无病情发布会
1452889,患者评估报告内容填写不全
5、术前讨论内容充实
6、死亡病例有讨论记录
7、科室质控小组活动人员名单需要更新,小组活动记录充实,有总结分析
8、临床路径无临床路径实时文本
1、加强核心制度学习并落实
2、增加临床路径文本,修改科室质控小组人员名单
感染科:
1、交接班记录详细
2、医嘱制度执行良好
3、科室质控小组活动有记录,有分析、有整改措施
4、科室临床路径按要求内容完整
眼科:
1、夜班交班太简单
2、病历书写及时
3、科室质控小组活动记录较好
4、临床路径及单病种质量管理落实较好
加强核心制度学习,并督促检查
脊柱外科:
1、10月24日交班记录过于简单
2、病历号;
1452465,手术知情同意书未填写到时分,授权委托书无时间,手术记录单无手术名称,手术者姓名
3、危急值符合制度要求
4、科室质控小组活动缺少第三季度总结分析
5、临床路径入组率偏低
1、加强各项文件学习并落实整改
2、加强规章制度学习并落实整改
关节外科:
1、交接班内容不详细
1452763,授权委托书无时间记录
3、手术分级管理制度落实良好
4、自动出院告知书无医务人员签字
5、临床路径执行较好,有制度有方案,无医务人员满意度调查表
6、科室质控小组活动记录缺少9月份活动记录
2、加强临床路径管理及科室质控小组活动
麻醉科:
1、疑难危重病例讨论记录内容充实
2、医务人员交接班内容简单
3、科室质控小组活动记录开展较好
加强核心制度学习并落实
手足外科:
1、10月6日、10月7日交班内容简单
1450436,病历打印不及时,术后无病情发布会,外请手术无审批
3、手术安全核查表未签字
4、临床路径无医务人员满意度调查表
5、临床路径下半年无入组,14年1例路径
6、科室质控小组活动内容流于形式,无第三季度工作小总结
认真学习、及时整改
新生儿监护病房
1、交接班内容记录详细
2、医嘱制度落实较好
1451458,部分病程记录签字不及时
4、新成立科室,质控小组活动记录不全
1、加强核心制度学习,并认真整改
中医科:
1.病历号1423787,糖皮质激素治疗同意书签署时间未体现先后顺序
2、交接班内容记录详细
3、新成立科室尽快建立科室材料
加强核心制度学习并认真落实