医务科检查Word文件下载.docx

1、8.单病种文件记录详细1. 针对核心制度，可是加强核心制度的学习和落实2. 进一步加强科室质量安全小组的活动3. 针对临床路径及单病种，科室落实临床路径与单病种质量管理各项政策肿瘤三科1. 医疗交班本记录详细2. 医疗不良事件上报例数较少3. 1439543病例10月23日病程记录未签字，10月23日上级医师未签字，手术知情同意书主治医师未签字，签署时间未到时分4. 科室质量小组成员分工明确，有基本框架、有实施计划5. 临床路径实施记录本缺红头文件复印件，建议加入制度6. 临床路径入组率太低1. 针对核心制度，加强核心制度落实，责任到人，与绩效挂钩2. 针对临床路径，贯彻落实临床路径管理制度心

2、内二科1. 10月14日夜班交班缺，10月16号无白班交班，10月19日夜班交班接班者未签字2. 死亡病历讨论记录详细3. 危急值记录符合制度要求4. 科室质量安全小组活动缺少人员及组织架构图5. 科室9月份质量小组活动无记录6. 缺少临床路径实施方案，无患者满意度调查表，无医务人员满意调查表。科室改进措施1. 针对核心制度，继续加强核心制度学习并落实2. 落实科室质量小组活动，科室人员分工并加强落实情况3. 加强临床路径与单病种质量管理制度学习心内一科1. 10月3日夜班为交班2. 查看医嘱情况，未发现问题3. 死亡病历讨论记录详细4. 1451482病历10月24日取消医嘱无时间5. 科室

3、质量安全小组活动记录详细，内容充实，原因分析及整改措施详尽6. 缺少临床路径医务人员满意度调查表改进措施1. 针对核心制度，加强医嘱制度学习2. 针对临床路径，严格按照临床路径制度肿瘤二科1. 10月23日夜班交班人员未签字，白班人员未签字；10月22日夜班交班接班人员未签字；10月20日夜班接班人员未签字2. 危急值报告本符合规定3. 1432644病历化疗知情同意书签署日期未到“分”，化疗知情同意书内容欠规范，如注明“特别注意的其他事项”如“”4. 科室质量小组活动名单需更新，人员分工需更新，组织架构图需更新5. 9月份质量小组活动无人员签字6. 8.9月月份临床路径管理分析表数据统计不准

4、确1. 针对核心制度，落实核心制度，加强检查肿瘤一科1. 10月26日夜班接班者未签字2. 1422413病历化疗知情同意书签署时间未到“分”，授权委托书未签署时间，无委托人年龄及与患者关系4. 查看医嘱制度执行规范5. 1447382病历10月27日报危急值无病程记录无处理6. 7.8.9月份临床路径管理分析表单入组率、入组完成率、好转率、出径率统计不正确7. 科室质控小组成员名单需更改，架构图更新8. 科室质量小组活动记录详细，每月考核都有重点1. 加强核心制度学习，强化责任心2. 加强临床路径学习血液风湿科1. 夜班记录比较齐全2. 1450887病历书写医师未在第一页签字，无病情发布内

5、容3. 1450887病历输血治疗同意书未注明签字时间先后顺序4. 临床路径记录本缺临床路径及单病种质量控制制度，缺患者满意度调查表5. 新成立科室临床路径、单病种入组率低1. 加强核心制度的学习并积极落实2. 新成立科室，微机模板未调试好，尽快联系微机中心内分泌：1、医疗交班本制度执行较好，交班记录详细2、检查1452050病历，各项制度落实较好3、检查病历1449147危重病历讨论记录，记录人未签字4、临床路径记录本缺临床路径及单病种质量控制制度，缺患者满意度调查表5、新成立科室临床路径及单病种入组率低改进措施：1、督促未签字病人医生尽快签字2、新成立科室，微机室未调试好，尽快联系微机中心

6、肾内科：1、医疗交班本记录详细2、住院号1451388病历，10月22号报危急值，但是病例中未记录3、病历1451592, 10月27日医嘱改动有说明4、科室质控小组活动记录本，科室名称更换，科室质控小组成员名单及架构图名单需要更换5、7、8、9月份临床路径管理分析表入组率、入组完成率、治愈率、好转率、统计不正确3、临床路径记录本缺少临床路径满意度调查表1、加强危急值报告制度的培训学习，并落实好监管2、加强临床路径管理制度的学习，并认真落实心胸外科：1、住院号1447669，患者未及时处理及时，病历中有跟踪处理2、死亡病历记录本记录详细，有台账有登记3、疑难危重病历记录本记录详细4、病历145

7、1290，医嘱修改未记录时间，病历签字不及时5、交接班记录本10月28日未写交班记录6、临床路径小组人员名单需要更新，缺少临床路径实施文本7、科室质控小组人员名单、组织架构图人员名单需要更新8、质控小组活动记录内容欠充实、1、加强病历书写学习，加强检查督导2、及时更新质控小组人员名单妇二科：1、医疗不良时间记录本有登记2、新成立科室无危急值上报3、科室交班记录过于简单4、病历1451686，医嘱取消有时间记录，病历签字不及时5、临床路径记录本无临床路径实施目录，无临床路径文本，无满意度调查表6、科室质控小组活动无内容，新成立科室质控材料少1、加强制度学习，落实检查督导2、尽快完善科室材料妇一科

8、：1、危急值记录详细，有跟踪处理，病历中有记录2、术前讨论记录详细，有主任及责任医生签字3、医疗不良安全事件有记录有上报4、病历1451908，取消医嘱有时间记录，医师签字不及时5、医疗交班本记录过于简单6、科室质控小组人员名单需要更新7、科室质控小组内容流于形式，督查内容欠充实儿二科1、10月20日夜班交接班记录过于简单2、建议医疗不良事件上班要有科室改进措施3、病历号1451494，不送红包协议书主管医生未签字，无签字时间4、科室质控小组活动记录完善，有每周的活动记录，有总结分析5、部分临床路径的入组率偏低1. 加强核心制度的学2. 医疗不良事件进行整改3. 病历书写及时签字4. 质控小组

9、活动变化趋势分析，及时完成5. 加强临床路径的管理，争取提高入组率儿一科1、交班记录较详细2、病历号1452707住院病人风险评估表部分内容没有填写完全3、医疗安全不良事件无科室人员签字4、临床路径记录本缺少医务人员满意度调查表5、临床路径有制度、有记录6、科室质控小组活动记录有内容、有工作小结1、严格执行临床路径管理制度2、严格执行核心制度的落实，加强检查督导普外三科：2、病历号：1448901，10月29日取消医嘱无时间记录3、病历号：1448901,10月26日上级医师未签字4、病历号：1448901，手术知情同意书签字时间未记录到时分，病情发布会无内容5、医疗不良事件科室无整改措施整改

10、措施：1、科室早会时间，强调病历书写，按病历书写规范，改进病历书写质量2、科室早会强调医疗质量的重要性，尽快按质量管理科室质控材料神经外二科：1、10月6日交接班未交，部分白班交班过于简单2、授权委托书部分内容填写不全1451655上级医师签字不及时4、医嘱执行情况较好，未发现问题5、临床路径记录本呢无内容6、科室质控小组记录本内容没有建立1、完善核心制度并落实消化科：1、病历号1452296，上就医师未在48小时内查看病人，上级医师签字不及时2、劝阻住院患者告知书医师签字不及时1452296，10月28日病程记录未书写会诊内容4、科室质控小组活动记录有记录有分析，对重点问题有原因分析及整改措

11、施5、临床路径记录本缺少医务人员满意度调查表1、学习核心制度，加强监管落实整改2、临床路径发现问题已通知相关人员及时整改呼吸内一科：1、10月2日、10月11日白班交班无病人总数2、检查病历1449807，病历未发现问题3、未及时报告符合流程4、科室质控小组人员名单需要更新，组织架构图名单更新5、临床路径有台账、有记录1、学习并落实核心制度2、尽快更新人员名单呼吸内二科：1、10月21日夜班交班太简单1452286 病历签字不及时1452286 10月27日有青霉素皮试医嘱，但无皮试结果，无人员签字4、新成立科室科室质控小组活动记录无内容5、临床路径管理无医务人员满意度调查表，缺少临床路径文本

12、神经外一科1、10月24日交班记录简单2、检查病历1448616，溴己新应用不规范，不符合用药规定3、病历号1448676，病程记录上级医师签字不及时1448676为转科病人，无转科同意书5、医疗安全不良事件无科室整改意见6、临床路径入组率低7、科室质控小组人员名单、组织架构图需要更新、8、科室质控活动缺少8、9月份及第三季度分析1、加强检查，进一步整改2、加强督查，进一步整改泌尿外科：1、10月27日夜班交班人员未签字1452129，10月28、29两天停止医嘱，护士没有签字1452129，上级医师签字不及时、4、病情发布会无患者意见5、危急值检查符合要求6、临床路径管理分析表填写内容不全，

13、变异率、退出临床路径数、入组率等均为填写7、缺8、9月份科室质量小组活动记录，第三季度无总结分析8、临床路径无医务人员满意度调查表1、加强核心制度学习，调动医师工作积极性2、落实临床路径制度学习，加强科室质量控制活动血管外科：1、交班内容记录详细2、危急值制度落实较好3、疑难危重病历讨论记录本无台账4、医疗不良事件记录本无台账，对发现的医疗不良事件科室没有整改措施5、临床路径缺少临床路径实施目录，实施方案、缺少临床路径管理分析表6、新成立科室科室质量控制小组活动记录无内容1、学习核心制度并落实普外二科：1、10月26日夜班交班简单2、科室上报的医疗安全不良时间要打印并存放档案盒，科室要有整改意

14、见3、部分疑难危重病历讨论记录内容过于简单，主持人未签字4、病历号1451553上级医师签字不及时5、临床路径有制度、有实施方案、有管理分析6、科室质控小组有内容、有分析及整改7、临床路径无临床路径实施文本，部分临床路劲病种入组率偏低8、科室质控小组人员名单及架构图需要更新整改措施;1加强核心制度学习并落实，2、与个人绩效挂钩，加强学习整改，不在出现类似问题3、及时更细人员名单4、补充临床路径文本普外一科：1、危急值报告符合规定2、10月23日夜班交班人员未签字1452889，无病情发布会1452889，患者评估报告内容填写不全5、术前讨论内容充实6、死亡病例有讨论记录7、科室质控小组活动人员

15、名单需要更新，小组活动记录充实，有总结分析8、临床路径无临床路径实时文本1、加强核心制度学习并落实2、增加临床路径文本，修改科室质控小组人员名单感染科：1、交接班记录详细2、医嘱制度执行良好3、科室质控小组活动有记录，有分析、有整改措施4、科室临床路径按要求内容完整眼科：1、夜班交班太简单2、病历书写及时3、科室质控小组活动记录较好4、临床路径及单病种质量管理落实较好加强核心制度学习，并督促检查脊柱外科：1、10月24日交班记录过于简单2、病历号;1452465，手术知情同意书未填写到时分，授权委托书无时间，手术记录单无手术名称，手术者姓名3、危急值符合制度要求4、科室质控小组活动缺少第三季度

16、总结分析5、临床路径入组率偏低1、加强各项文件学习并落实整改2、加强规章制度学习并落实整改关节外科：1、交接班内容不详细1452763，授权委托书无时间记录3、手术分级管理制度落实良好4、自动出院告知书无医务人员签字5、临床路径执行较好，有制度有方案，无医务人员满意度调查表6、科室质控小组活动记录缺少9月份活动记录2、加强临床路径管理及科室质控小组活动麻醉科：1、疑难危重病例讨论记录内容充实2、医务人员交接班内容简单3、科室质控小组活动记录开展较好加强核心制度学习并落实手足外科：1、10月6日、10月7日交班内容简单1450436，病历打印不及时，术后无病情发布会，外请手术无审批3、手术安全核查表未签字4、临床路径无医务人员满意度调查表5、临床路径下半年无入组，14年1例路径6、科室质控小组活动内容流于形式，无第三季度工作小总结认真学习、及时整改新生儿监护病房1、交接班内容记录详细2、医嘱制度落实较好1451458，部分病程记录签字不及时4、新成立科室，质控小组活动记录不全1、加强核心制度学习，并认真整改中医科：1.病历号1423787，糖皮质激素治疗同意书签署时间未体现先后顺序2、交接班内容记录详细3、新成立科室尽快建立科室材料加强核心制度学习并认真落实