国家基本药物处方集前言文档格式.docx

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经动物实验，可测得某一药物的半数有效剂量（ED50，指对半数的实验动物有效的剂量）和半数致死量（LD50，指可使半数实验动物死亡的剂量）。

一般常用药物的LD50与ED50的比值来衡量药物的安全性，如常用的治疗指数（therapeuticindex，TI）=LD50/ED50，其数值越大则越安全。

虽然这是由动物实验测得的数值，但仍有一定的参考意义。

（三）合理用药

合理用药是一个有特定含义的医药学词汇。

合理用药的基本要素是安全、有效、经济。

合理用药有助于得到最好的临床获益，将用药风险控制在最低限度，节约有限的医药资源，体现了“以人为本”的现代药物治疗学理念。

合理用药的基本原则是：

（1）正确的疾病诊断和正确的药物选择，做到有的放矢，防止误诊误治。

（2）注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生。

（3）用药个体化。

由于个体差异而导致药物剂量等值而作用不等效，有些必须根据监测患者的血药浓度变化、药物基因组学及药物反应来不断调整给药方案，达到用药个体化。

（4）严格掌握适应症，防止药物滥用而造成不良后果。

（5）注意药物相互作用（包括体内的及体外的）。

（6）注意药物的不良反应。

（7）根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，合理选择（高效、低毒）和应用。

包括合理的给药途径、恰当的剂量、准确的给药时间和间隔、是以的疗程等。

二、药品不良反应和药品不良反应监测

药物作用具有两重性。

使用药物后，集体可产生治疗作用和不良反应。

药物的作用价值在于其有益的作用，即预防、治疗和诊断作用，而几乎所有的药物作用于机体时，都呈多重效应，加之个体差异的影响，药物在产生有益作用的同时，常伴随不良反应的发生。

世界卫生组织（WTO）对药品不良反应（adversedrugreaction，ADR）的定义为：

在预防、诊断、治疗疾病和调节生理功能的过程中，给予正常剂量的药物时出现的任何有害的和与作用目的无关的反应。

我国对药品不良反应的定义为：

合格的药物在正常用法用量的情况下出现与治疗目的无关的有害反应。

该定义排除了有意的或用药不当所致的不良反应。

ADR包括过度作用、首剂效应、副作用、毒性反应、继发反应、后遗效应、耐药性、药物依赖型、变态反应、特异质反应、致癌致畸致突变反应等方面。

为保证用药安全，国家实行ADR监测和报告制度。

ADR监测和报告是指ADR的发现、报告、评价和控制过程。

药品生产企业、经营企业、医疗机构应按规定报告所发现的不良反应。

开展ADR监测和报告工作，有助于及时了解异常的（如说明书中未述及者或发生频率较高时）或严重的不良反应，以保证患者用药的安全性。

ADR报告的内容盒统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据，不能作为医疗事故、医疗诉讼盒处理药品质量事故的依据。

三、药品的体内过程

药物可以从应用部位被吸收进入血液，然后随血流分布至全身或某些器官，经过肝脏和（或）其他器官或组织被代谢（生物转化），或经肾脏或其他排泄器官而离开机体，这就是药物的体内过程。

，即药物的吸收、分布、代谢和排泄。

药物代谢动力学（简称药动学）就是研究药物体内过程的学科，研究血药浓度随时间移动而发生变化的规律，并以输血公式求出药物的各种参数（如最常用的“半衰期”），用以指导临床合理应用药物。

1、吸收指药物从用药部位进入血液循环的过程。

要物业的吸收速率可受许多因素的影响，包括药物的理化性质（如脂溶性、解离度）、给药途径、剂型及制剂因素、合并用药及吸收部位的血流状况等。

其药动学参数是生物利用度，表示药物吸收入血的速度和程度。

药物可经口服给药、这下给药、注射给药、直肠给药、皮肤给药等不同途径吸收。

药物吸收部位及其吸收特点（多少和快慢）由其本身性质决定，不同给药途径的吸收快慢不同，一般来说，吸入给药>

肌内注射>

皮下注射>

直肠给药>

粘膜给药>

口服>

皮肤给药。

口服给药时，，饮食或消化系统功能可能影响药物的吸收。

舌下给药时，可避免胃液、肠酶及肝药酶对药物的破坏。

皮肤给药的药物吸收较少，经皮肤给药一般可发挥局部治疗作用；

但有的药物可制成透皮吸收制剂发挥全身作用。

有些药物通过直肠黏膜吸收，可制成栓剂经直肠给药。

某些气体药物或将固体药物制成特殊的制剂可经吸入给药，由于肺泡面积大、血管丰富，吸收速度增强。

2、分布

（1）药物分布：

药物进入血液后即通过各种生理屏障向不同部位转运。

血流丰富的组织如心脏、肝脏和肾脏分布较多。

有些药物可分布于全身，有些则选择性地分布于某些甚至某个组织，其药动学参数可表现为表观分布容积。

药物分布速度、分布量、和选择性与各组织的血流量、膜的通透性和组织特性有关。

例如血脑屏障（脑组织的毛细血管内皮细胞紧密相连，不具多数组织毛细血管内皮组织之间的小孔和吞饮小泡，其外表面几乎全为星形胶质细胞包围形成的屏障）可使药物进入脑脊液受到限制。

又如胎盘屏障是保护胎儿的生理屏障，但是有些脂溶性药物易于进入胎儿血循环，可能影响胎儿发育，孕妇用药时应注意。

（2）药物与血浆蛋白的结合：

药物可与血浆蛋白结合，影响药物在体内的分布和药物作用，但这种结合常是可逆的。

药物与血浆蛋白的结合率各不相同，两个结合率均高的药物合并应用是，可产生相互结合置换作用，便使某一非结合药物的血药浓度增加，可能出现该药的毒性反应。

3.代谢（生物转化）药物在体内经过集体的代谢，大多数药物经代谢而失效，也有药物经过代谢后产生具有药理活性的代谢产物。

某些药物在胃肠道吸收时，随血流首次进入肝脏时，可被代谢而失效，这种现象称为首过效应（或首过消除）。

肝脏是药物代谢的主要器官。

药物在肝中主要被肝药酶（主要是细胞色素P450）代谢。

有些药物可增强或抑制肝药酶活性。

能增强肝药酶活性的药物称为肝药酶诱导剂或酶促剂，如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等。

能抑制肝药酶活性的药物称肝药酶抑制剂，如咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等。

药物与肝药酶诱导剂或酶抑制剂结合时，其作用可被减弱（由于增加了代谢）或被增强（由于减少了代谢），应注意联合用药时的药物相互作用。

4.排泄体内的原形药物或其代谢产物最终可通过排泄器官或分泌器官排出体外。

排泄或分泌途径主要通过肾脏排泄和胆汁分泌。

药物可通过肾小球滤过和肾小管分泌排泄。

随着药物的排泄，药物作用相应减弱或消失。

半衰期是表示药物排泄速度的参数，其数值越大表示排泄速度越慢，根据药物的作用机制，可根据药物的半衰期来确定给药间隔。

各种药物的排泄途径和速度各不相同，而且排泄速度与排泄器官的功能状态有密切关系，因此应用主要经肾脏排泄的药物是应特别注意患者的肾功能。

很多药物经肝以原形或与葡萄糖醛酸及谷胱甘肽结合后树洞转运到胆汁，自胆汁排泄入十二指肠后再被肠黏膜吸收，重入体循环，称为肝肠循环。

药物肝肠循环可使药物在机体内停留的时间延长，因而其作用持续时间也相对较长。

四、影响药物作用的因素

1.机体方面的因素

（1）生理状态：

包括年龄、性别、营养状态、遗传因素。

（2）病理状态：

疾病可影响机体对药物的敏感性，也可改变药物的体内过程，从而影响药物的效应。

其中包括肝肾功能、免疫功能、神经与精神状态等。

（3）耐受性：

患者在连续用药后出现药效逐渐降低，需加大剂量才能达到原有药效的现象，称为耐受性。

若短期内连续用药即产生上述现象，称为快速耐受，一般停药后可恢复敏感性。

（4）个体差异：

个体之间对同一药物的反应可以有先天性的差异，称为药物作用的个体差异。

如对同一药物，有的个体就特别敏感，只需很小剂量就可以达到应有的效应，常规剂量就能产生强烈效应或中毒反应，称为高敏性；

而有的个体对药物敏感性很低，需要用较大的而剂量才能达到同等药效，称为机体对药物产生耐受性。

2.药物方面的因素

（1）药物剂型和给药途径：

给药途径对药效会产生明显影响。

不同剂型的药物其吸收量或吸收速率不同，从而影响药物作用的快慢和强弱。

大多数情况下，不同给药途径能影响要小点而强弱和起效快慢，某些情况还会产生作用性质的不同，如硫酸镁口服产生导泻和利胆作用，而注射给药却产生镇静和降压作用。

不同给药途径可以影响药物吸收的量和速度，吸收速度快慢比较如下：

静脉注射>

吸入给药>

直肠粘膜>

（2）药物相互作用和联合用药：

药物相互作用是指两种或多种药物同时或先后经相同或不同途径给药时，药物之间在体内相互作用，致使药物的作用和效应发生改变，包括治疗作用和不良反应增强或减弱，甚或出现不应有的效应。

多种药物合用可因他们的药效学或药动学而产生药物相互作用，即药物在作用以及吸收、分布、代谢和排泄等方面的相互干扰，如药物在受体部位竞争，药物与血浆蛋白结合的竞争性置换以及药物在肾小管排泄过程中竞争分泌通道等，从而改变药物的而效应和毒性。

随着药物品种的增加和疾病的复杂程度，联合用药的机会增多。

临床上常需两种或两种以上药物联合应用以增强疗效或减少不良反应。

了解药物相互作用已称为合理用药的重要因素。

其中合理的联合用药，如异烟肼和乙胺丁醇合用不但能增强抗结核作用，而且乙胺丁醇还可以缓解异烟肼耐药性的产生，因而增加药物疗效；

不合理联合用药，如四环素和钙剂等同时服用，可使四环素的吸收降低而影响其疗效。

3.药物治疗的依从性药物治疗的依存性是指患者对医生开具的药物应用的服从程度，是药物发挥疗效的重要保证。

患者对药物治疗的依从性差，药物的治疗效果就无从谈起，严重者可导致疾病恶化甚至死亡，同时也增加了医疗监护的费用。

患者对长期服用的口服药物，或需长期反复应用的注射药物（如胰岛素），或者能引起明显不良反应、带来身心痛楚的药物（如激素）等的不依存率高。

患者用药的依从性问题已成为临床治疗的常见问题，有资料表明，患者药物不依从性发生率为36%，其中住院患者占9.5%，门诊流动患者占26.5%，并有日益增高的趋势，应引起注意。

影响药物依从性的因素有：

（1）患者因素：

患者的性别、年龄、职业、文化程度、心理素质、社会地位、经济状况及所患疾病的种类均可影响其药物依从性。

患者对疾病了解不深入，对治疗可能带来的益处缺乏信心，担忧服药带来的影响（ADR、成瘾性）扥个，老人因健忘而漏服，小儿因任性而拒服，均是影响依从性的原因。

（2）药物因素：

药物的口味、复杂的治疗方案和使用方法、用药种类多和频率高以及药物的疗效和ADR等也影响药物的依从性。

例如药物说明书上所列的种种不良反应往往让患者望而却步。

（3）医护因素：

医护人员对患者在用药前未与患者进行有效沟通、发药时交代不清或交代错误、对患者的用药情况观察不够仔细和及时，以及不良的服务态度等，均可导致药物治疗的不依从性。

提高患者依从性可通过加强依从性教育，改进用药计划，改善医患之间的沟通以及调动患者对于依从的自觉性等措施来实现。

4.个体差异和基因多态性个体差异是指人群中不同个体对统一剂量的统一药物所产生的不同反应。

即使年龄和性别等条件相同，但体质、生理状态等不尽相同，仍可出现个体之间的差异。

个体差异属于正常的生物学差异范畴。

药品说明书和《中国药典临床用药须知》等药物治疗参考书中推荐的药物剂量，一般是药物治疗的平均剂量。

由于个体差异的存在，对同一种药物，有的人敏感性很低，使用常规剂量往往达不到治疗效果；

而有的人有特别敏感，只需要很小剂量就有明显效果，如果使用常规剂量则可出现强烈的药物反应，甚至发生中毒。

因此，应了解药物的个体差异，根据不同患者的实际情况而选择和调整合适的剂量和疗程。

给药方案个体化是提高临床疗效的一个重要保证。

。

在用药过程中，对那些作用强烈、反应较大和安全范围小的药物应加强用药监测。

必要时进行体液药物浓度测定，实现给药方案个体化。

目前，药物基因组学的药酒为个体化和合理化用药提供了研究方向。

药物基因杂学是以药物疗效和安全性为目标，研究药物在体内过程差异的基因特性及基因变异所致的不同患者对药品疗效和毒性的不同反应的一门新兴学科。

大量研究证实，药品相关的基因多态性以及患者的基因变异，是导致个体差异的重要原因。

研究个体化给药，应从基因差异入手，分析患者对某些药品的疗效反应与基因亚型之间的相关性，通过基因和转运体检测，实现“量体裁衣”，为特定人群设计理想的个体化治疗方案，从而达到提高疗效、减少或避免不良反应、见底医疗费用的目的，实现真正意义的药物个体化治疗。

例如，药物代谢酶CYP2C19具有多态性，不同种族包含不同比例的人群携带至少一种功能降低的CYP2C19*2等位基因。

质子泵抑制剂奥美拉唑的药效学和药动学与CYP2C19的基因多态性相关，具有CYP2C19*2和CYP2C19*3基因变异的而患者，使用奥美拉唑的血药浓度增高，抑酸作用强。

抗血小板药物氯吡格雷须经CYP2C19代谢为活性成分后具有抗血小板活性。

代谢酶即使受到微小干扰，也可影响疗效和导致心血管不良事件。

当与奥美拉唑联合用药时，奥美拉唑可抑制氯吡格雷转化为活性代谢物，不能拮抗血小板聚集，而引起心血管不良事件的发生率增加。

另有研究提示，降血脂药物他汀类的疗效和诱发肌病风险也和基因变异相关。

五、特殊人群的用药

（一）儿童用药

儿童作为一个特殊的群体，生长发育是其突出特点。

在整个生长发育过程中，各脏器和身体机能不断成熟和完善。

不同年龄段儿童的身高、体重、体表面积、组织器官、内脏功能等差别很大，对药物的吸收、分布、代谢、排泄，以及所患疾病与成人不尽相同，而且不同种族、民族、和居住环境间也存在差异。

因此不能把儿童看做“成人的缩影”，在治疗疾病用药时不能仅仅将成人剂量进行简单的缩减。

根据疾病的特点、生理特点、个体特点选择适宜的药物和剂量，保证药物治疗的安全和有效。

1.儿童生长发育分期根据生长发育快慢的不同，临床将儿科年龄划分为七个时期。

（1）胎儿期：

从精子和卵子结合开始，直到小儿出生统称为胎儿期。

在孕期的最初3~4个月，是胎儿发育的关键时期，此时如受到各种不利因素的影响，如病毒、药物、放射线以及母体叶酸缺乏等，均可影响胎儿器官的正常分化发育，造成流产和各种畸形。

（2）新生儿期：

指自出生起到生后28天。

胎儿从母体娩出后，为了适应外界生存环境，新生儿生理功能需要进行有利于生存的一系列重大调整，约需一个月功能才逐渐完善。

新生儿的生理与代谢变化迅速，其体内药物代谢动力学过程亦随之迅速变化；

对药物的吸收、分布、代谢、排泄等过程有其特殊性。

（3）婴儿期：

从出生28天后到满一周岁以前为婴儿期，这段时期生长迅速；

如体重比出生时增长3倍，身长增加50%，对营养素和能量的需求量相对较高，但是消化吸收功能又不完善，因此消化紊乱和营养紊乱性疾病多见。

同时基础免疫程序在这个阶段完成。

（4）幼儿期：

1周岁以后到满3周岁之前称为幼儿期。

此期儿童的体格生长速度相对较慢，语言、行动和表达能力增强。

接触外界机会增多，因此，感染的机会较婴儿期多。

（5）学龄前期：

3周岁后到6~7岁入小学前为学龄前期。

幼儿园的学前教育，增加了儿童间的交流，也增加了相互交叉感染的机会。

此阶段儿童行动能力进一步增强，但对各种危险的识别能力不足，故应注意防止各种传染病和意外创伤及中毒。

（6）学龄期：

从6~7岁入小学起到12~13岁进入青春期为止称为学龄期或小学学龄期。

此期间各器官外形和功能逐渐发育（除生殖器外）接近成人；

智能发育更加成熟，是学习的重要时期。

（7）青春期：

从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期称为青春期。

2.儿童解剖生理和病理特点生长发育是儿童不同于成人的重要特点，是影响药代动力学和药效动力学的最重要因素之一，为患儿制订药物治疗方案时要充分考虑到该特点。

（1）解剖生理特点：

从出生到长大成人，儿童在外形上不断发生变化，组织器官和脏器功能也在不断变化，对药物的反应不尽相同。

如婴儿期皮肤、黏膜娇嫩。

皮肤角化层薄，黏膜血管丰富，经皮吸收药物较成人快而多，用药不当可因药物吸收过量导致中毒，如用阿托品递延可产生严重全身反应；

外用新霉素治疗烫伤可发生严重的听力减退；

硼酸治疗湿疹可引起呕吐和肾功能损害等不良反应。

又如婴幼儿血脑屏障不完善，中枢神经系统对地西泮、麻醉剂、吗啡类药如可待因和哌替啶等特别敏感，易致呼吸中枢抑制；

小儿新陈代谢旺盛，体液所占的比例较大，会对给药后药物分布容积及药物效应强度产生影响，特别是对影响水盐代谢或酸碱代谢的药物敏感，如应用利尿药后极易产生低钠或低钾血症。

再如新生儿肝肾功能嫉妒不成熟，尤其早产儿血浆蛋白亲和力低、红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）和谷胱甘肽还原酶，应用对乙酰氨基酚、磺胺类药物，过量维生素K3等可引起高胆红素血症和核黄疸。

（2）病理特点：

小二的皮肤黏膜娇嫩，屏障功能差，免疫功能不如成人健全，易发生感染，且感染易扩散，甚至出现各种并发症，如新生儿局部皮肤的轻微感染，如脐炎不及时处理即可能导致脓毒血症的发生。

儿童期易患疾病的种类、临床表现与成人也有很大的不同，如先天性、遗传性疾病和感染性疾病较成人多见，但心脑血管病及2型糖尿病等代谢性疾病较成人少。

另外对统一致病因素的反应不同年龄段儿童的反应也有差异，胎龄小于35周、体重低于2500g的新生儿已发生呼吸窘迫综合征；

肺炎链球菌所致的肺部感染在婴儿期常为支气管肺炎，而年长儿则发生大叶性肺炎等。

（3）心理特点：

一方面由于年幼儿童不具备语言表达能力或表达能力差，治疗时应密切观察药物反应，及时调整治疗方案和处理可能发生的药物相关事件。

另一方面儿童对于色彩鲜艳、形状可爱、味感好的药物更易接受，可据此特点制备是以的制剂提高儿童用药的依从性。

3.儿童药代动力学特点儿童由于解剖、生理、生化特点，尤其是肝肾功能与成人差异很大，药代动力学（pharmacokinetic，PK，药动学）有其自身独特的规律。

（1）吸收

1）口服给药：

一方面新生儿、婴幼儿胃酸缺乏或过低，酸不稳定的药物，如青霉素类口服时吸收增强；

弱酸性药物如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等吸收减少。

另一方面新生儿胃蠕动差，胃排空时间长达6~8小时（6~8个月才接近成人水平），口服给药吸收的量难以预料，因此大多数新生儿患者宜采用肠道外给药。

2）透皮给药：

新生儿、婴幼儿的皮肤、黏膜面积相对较大，且皮肤角化层薄，药物相对成人易透皮吸收，甚至可能出现中毒。

另外药物对局部皮肤的刺激导致炎症机会增多。

3）肌内注射、皮下注射：

由于小儿（学龄前儿童）臀部肌肉不发达、皮下脂肪少。

以及局部血流量少，药物吸收不佳；

过多注射，药物局部贮积、刺激，易造成局部继发感染。

4）直肠给药：

药物从直肠下部吸收后，不经过肝肠直接进入体循环，保证了通过肝脏代谢的药物的有效性；

脂溶性的药物在直肠易吸收，适用剂型为栓剂和部分灌肠剂。

对于呕吐的婴儿和不愿口服用药的幼儿适用直肠给药。

（2）分布：

与成人比较，影响儿童药物分布的主要因素有体液两、组分、血浆蛋白。

儿童体液占体重比例较成人大，水盐转换率快，易造成水、电解质调节失衡，直接影响药物的吸收和代谢。

而体内脂肪与体重的比例低于成人，水溶性药物的分布容积增大。

儿童期血浆蛋白（特别是白蛋白）浓度较低，与药物结合能力弱，使得血浆中游离药物浓度增高。

因此蛋白结合率高的药物如苯妥英钠、磺胺类、水杨酸盐和地西泮应慎用于高胆红素血症患儿。

此外婴幼儿，尤其是新生儿血脑屏障不完善，一些药物对血脑屏障的通透性增加。

（3）代谢：

儿童（尤其是小婴儿）肝药酶发育尚未成熟，酶的活性较低，对多数药物的代谢能力较成人差。

尤其是新生儿，某些药物代谢酶量少、活性低甚至缺如，对一些主要经肝脏代谢的药物，应谨慎使用。

足月新生儿体内的细胞色素P450酶活性和NADPH-细胞色素C-还原酶的活性大约是成人的50%；

体内的葡萄糖醛酸酶活性仅为成人的1%。

新生儿体内的高铁血红蛋白还原酶活性亦较低，某些有氧化作用的药物可能引起高铁血红蛋白血症，如磺胺、氯丙嗪等。

4.儿童用药剂量从新生儿到青春期，不同年龄段儿童对统一药物的用药剂量差别很大，即使是同一年龄的儿童其发育水平也可能相差较大，因此儿童用药剂量叫成年人更须准确。

应按药品说明书推荐的额儿童剂量确定；

如果说明书中未提供儿童剂量，可参考国内外相关诊疗指南或权威书籍。

儿童用药剂量具体计算方法如下：

（1）按儿童体重计算：

此方法简便、实用，是常用的儿童用药剂量计算方法之一。

需要注意的是，按照本方法计算的剂量，对于婴幼儿可能偏小；

而对于年长儿，尤其是体重过高的儿童，计算出的剂量可能偏大。

此外，还需注意对于年长儿或肥胖儿童，所用计量不能超过成人常用量。

儿童每次（日）剂量=儿童体重×

每次（日）药量/kg

儿童体重应实际称量；

若不能称量体重时，可根据年龄估算。

出生时平均体重3kg：

1~6个月儿童体重（kg）=3（出生时体重）+月龄×

0.6

7~12个月儿童体重（kg）=3（出生时体重）+月龄×

0.5

1岁以上儿童体重（kg）=年龄×

2+8

（2）按体表面积甲酸：

该方法计算剂量最为合理，适用于各个年龄段，包括新生儿至成年人；

但比较繁琐，使用不便，临床常用于安全范围窄、毒性较大的药物，如抗肿瘤药、激素等。

1）儿童剂量=儿童体表面积（m2）×

每次（日）剂量/m2

2）儿童剂量=成人剂量×

儿童体表面积（m2）/1.73m2

儿童体表面积（BSA）的计算方法如下：

BSA（m2）=0.035（m2/kg）×

体重（kg）+0.1（m2）

该公式适用于体重在30kg以下者，对体重大于30kg的儿童，则每增加体重5kg。

BSA增加0.1m2，如35kg的儿童为1.2m2，40kg为1.3m2，50kg为m2。

体重超过5