黄陵经验 启示与问题Word文档格式.docx

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在党中央和卫生部门关于加快发展农村卫生工作、以及深化卫生体制改革的精神推动下，黄陵县卫生局于2001年6月组织了一次全县卫生工作大调研。

调研针对乡村两级医疗卫生机构的人员结构、人事管理、医院管理和农村卫生、防保状况，揭示出乡卫生院的现行服务模式，及一村一室的农村社区办医模式不适应农民对医疗保健日益增长的需求的基本问题。

改造甚至重构农村卫生服务网络的底纹，成为黄陵县发动乡镇社区卫生服务体制改革的主要目标。

黄陵县卫生局将现行农村社区办医模式的问题归纳为5条：

第一，随着农村交通的逐渐便利，乡卫生院直接面对县镇医院开展竞争，但由于人才和设备都不足，其生存空间不断缩减；

同时，乡卫生院的基础卫生预防、健康教育等工作并非能由村卫生室全面兼顾。

第二，村卫生室的基础设施与社区卫生服务的需要不相适应，既不能满足农民就医需要，又存在医疗安全的隐患；

第三，乡医队伍素质与农村卫生工作的需求不相适应；

第四，一村一室的办医模式与规范化管理的要求不相适应，难以构筑监督制约机制；

第五，村卫生室的办医模式与规范化服务的要求不相适应，乱收费，药物来源不可靠等时有发生。

他们总结了黄陵县卫生事业发展的历史经验，当地在20世纪80年代中期曾在中心卫生院设置过保健科，统管以预防保健为主导的乡镇卫生院，实行过中心卫生院与乡镇卫生院分别侧重医疗和预防保健，分工合作的农村社区卫生服务体系的格局。

到了20世纪90年代中期，又曾在大村设置第二门诊，以示与乡镇卫生院门诊的区别。

这些改革均由于不符合当时颁发的有关农村卫生服务的文件精神而未能坚持下来取得成效。

不过，从这些实验的倾向可以看出，近20年来，黄陵县卫生局一直关注农村社区卫生服务资源的合理配置问题，试图探索出一条适合本地情况、促进农村社区卫生事业发展之路。

这是他们对于党中央、国务院关于加快农村卫生工作发展的精神极为敏感，抓住这一历史机遇，主动开展改革的原因。

但是，农村社区卫生服务体系是个庞然大物，改革从哪里突破呢？

黄陵县卫生局选择了以公开选拔乡镇卫生院领导干部、推行全员聘任制的人事制度改革为突破口，带动全县社区卫生服务网络重构的道路。

2001年11月，黄陵县卫生局向县委、县政府提交了《公开招聘各卫生院院长的方案》。

在县委组织部、纪检委、劳动局等部门的支持和配合下，本着公平、公开和公正的原则，在20多够资格的报名者中，招聘了11名乡镇卫生院院长。

招聘后，院长的平均年龄从48岁下降为36岁，文化程度从大专1名，中专5名，初高中5名上升为本科1名、大专5名，中专5名。

如何进行全县社区卫生服务网络重构，黄陵县提出了走向城镇社区卫生服务模式的明确思路。

这个思路的重点，在于打破乡镇卫生院的服务布点的限制，形成进家入户、以社区健康监测为核心的服务内容。

县卫生局在新聘卫生院院长培训班上，提出了向城市社区卫生服务学习，建立以预防保健和健康教育为主的农村社区服务体系，重构全县社区卫生服务网络的目标。

具体做法是按照服务半径1.5公里，服务人口1000-2000人的原则，参照地理环境的可能性，在每个乡镇卫生院部署3-5个社区门诊部，后更名为社区卫生服务站。

经全县统一规划，各乡镇卫生院报批核准，目标规划全县需设立40所社区卫生服务站。

至2003年3月止，已设立了23所。

每所社区服务站均设在大村或乡镇，辐射周边3-5个行政村，并带动了村卫生室，致使县以下的农村社区卫生服务形成了以乡卫生院下辖的社区服务站为服务主体的新的服务网络。

根据县卫生局的要求，每所社区服务站均有业务用房40-60平米，设有药房、门诊、治疗室，并有办公设施、电话和诊疗床、消毒锅、常用医疗器械和资料柜等基本设施。

从业人员由乡镇卫生院全额聘任人员中选择，并按照每站至少一名医生、一名护士兼药剂师（大站为3个职位）的要求配置人员。

这些措施为社区卫生服务站这一新的组织形式的有效发展打下了基础。

在改革的开始阶段，社区卫生服务站的定位是方便群众看病的社区门诊，门诊开起来之后，太贤、仓村乡卫生院为社区门诊赋予了卫生服务的新内容。

他们为农民群众进行低价或免费的健康检查，为每个农民建立健康档案，开辟24小时急诊呼叫服务，彻底转变了原来的坐医模式。

他们变坐诊为上门，变院内服务为院外服务，变单纯的医疗服务、防疫服务为集预防、保健、健康教育、医疗、慢性病监测和计划生育技术六位一体的社区服务，走出了创建农村社区服务模式的改革之路。

这场改革由于给农民以真正的实惠，受到农民的广泛欢迎，从而使得乡镇卫生院社会效益大为提高。

而社会效益激活了农民的信任机制，致使门诊量大为上升，为乡镇卫生院带来了明显的经济效益。

2002年，黄陵县全县医疗单位的业务收入达1237.32万元，较2001年882万元增长了355.32万元，增长率高达40%。

2002年全年门诊量为20.36万次，住院4244人次，都较2001年有大幅度提高。

黄陵县的实践经验证明，第一，改革农村社区卫生服务模式与农民健康保障是同一事物的两面，如果说推行前者是实现后者的必要条件，那么，后者实现的程度就是对前者的必要检验。

第二，资源能否重新配置和合理配置，是农村社区卫生服务改革的关键。

而调动人力资本，是推动卫生资源重新配置和合理配置的最佳方式。

因为在中国农村的现行条件下，卫生服务人力资本属于未被充分利用，其边际成本十分低，如果能够将其配合其它资本，所产生的边际效益往往可以十分惊人，从而导致重构卫生资源实现农民健康保障的总成本并不像常态状况下所预计得那么高，即效益十分可观。

总之，黄陵经验为在资源紧约束条件下，寻求一条农民健康保障与农村卫生服务体系改革获得双赢的道路提供了新的思路和可能。

二、太贤、仓村两乡的社区卫生服务体系改革

太贤乡辖11个村，面积14平方公里，呈狭长带状。

农业人口7211人，1616户，耕地18639亩，苹果14208。

5亩。

在2001年11月改革前，该乡卫生院为13名正式职工，年业务收入4.6万元，年门诊量为3000人次。

2001年11月，县卫生局招聘的新院长蔡怀顺到任。

在县卫生局的指导下，将全乡11个村划分为5个卫生服务区，在其中的3个区新设了3个社区服务站，并将乡卫生院转变社区卫生服务中心，招聘4名临时工和2名外聘医生，对全院共19名职工实行了全员聘任制和浮动加奖励工资制。

在2002年，太贤乡卫生院业务收入达21.96万元，是2001年的4.77倍。

为农民提供社区卫生服务14000人次，其中门诊量10000人次，是2001年的3.3倍，另有防疫服务2123人次，妇幼保健服务800人次，急诊呼叫服务180人次，床位周转900人次。

此外，他们还开创了建立健康档案、免费健康检查（包括B超、肝功、血脂、透视、心电图、常规物理检查）和健康教育三种新的社区卫生服务项目，分别为3000人份、8000人次和8400人次。

仓村乡辖17个村，农业人口7800人，面积平方公里，南北跨度33公里。

地形较太贤乡复杂，一头靠近黄陵县城，另一头伸向山区。

全乡可分为南片、中片、北片、河寨山区片。

乡卫生院地处的中片只有3个村、约1630余人，仅占全乡人口的1/5，农民嫌路途远，往往到本村乡医或中心医院、县医院看病拿药。

在2001年11月改革前，该乡卫生院为13名正式职工，年业务收入4万余元，年门诊量3000人次。

2001年11月，县卫生局招聘的新院长段小博到任。

除正式职工外，他聘任临时工4名，退休医生3名，共20人。

经调查研究和论证，在人口集中的北片和南片办起了3个社区卫生服务站。

在2002年，服务站免费建立健康档案5261人份，免费和低费进行B超、肝功、透视三项健康检查合计约5090人次，健康教育6525人次，建立家庭病床18张，并设立了急诊呼叫服务。

这些服务导致门诊量剧增，带动业务收入提高，2002年全院年门诊为10000人次，是2001年3000人次的3.3倍，业务收入达15.62万元，是2001年的3.6倍。

仓村乡还组织了巡回医疗队，定时定点对河寨山区片进行巡回医疗。

太贤、仓村两乡之所以一年改革就取得显著成效，其原因相同：

都确立了向服务要效益，在竞争中求生存的指导思想；

都从机构治理入手，强化以效益工资制为激励机制的制度管理；

都从以疾病为中心向着提高群众健康素质为中心的服务模式转变；

都以健康普查为突破口，以建立社区卫生服务站为先导实行服务模式的转变；

都对村卫生室实行了五统一的管理方式，建立了乡村一体化的卫生管理体制。

其中，有几点做法尤为值得注意：

第一，两乡均以免费或低费健康普查为突破口，建立以健康为中心，家庭为单位，社区为范围，社区卫生服务站为载体，融预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育为一体的社区卫生服务体系。

太贤、仓村两乡在建立社区卫生服务体系上，均采取了同样的三种方式：

免费或低费健康普查、进村入户建健康档案和24小时呼叫上门服务。

在免费或低费健康普查上，两乡的做法略有不同。

太贤乡卫生院先是外借医疗设备，以为部分群众免费检查的方式发动和吸引群众，而后又由乡政府下发档，为全乡群众送健康，仓村乡采取以乡卫生院名义致全乡群众一封公开信的方式，表达了同样的愿望。

两乡健康普查的项目类同，分B超、肝功、血脂、心电图、透视共五项检查，检查成本也大体相似。

在开始阶段，两个乡的卫生院都采取了免费检查的方式，之后都拟转向部分低偿收费，只是太贤乡在发布低偿收费标准后因群众不肯缴费而作罢，仓村乡则实行了部分低偿收费。

在入户健康档案建立方面，两乡都采取了完全免费的做法，并且均根据健康档案资料进行社区内各种疾病的分类登记，筛选出重点监测人群和病种，制定并实施了包括健康动态监测、健康教育、治疗、行为干预及康复诸项内容在内的较为完整和系统的社区卫生服务方案。

不同点在于仓村建文件以家庭户为单位，太贤以个人为单位建文件。

太贤的每份健康档案中还附有一份健康监测卡。

按照监测规定，健康人群每半年监测1次，重病患者每月监测1次，并将监测资料纪录在监测卡上。

监测随访的医护人员在监测中开出健康处方，指导患者饮食起居、用药。

在24小时呼叫上门服务方面，两乡的做法相同，无论白天还是半夜，一接到救助信息，就由社区服务站值班人员驾摩托车出诊。

诊疗费和出车费太贤免收，仓村收取一定费用。

为了提高农民的防病和健康意识，两乡的卫生院均利用集会、社区门诊、出诊和随访等接近农民的机会，采用演讲、传单、墙报、横幅、标语等多种方式，向农民宣传卫生知识，开出健康处方，并对心血管病进行积极的行为干预。

第二，两乡均实行对村卫生室的统一管理。

太贤乡政府下发了村级卫生室管理办法的文件，规定了统一行政管理——需在县卫生局、乡政府和村委会的统一领导下开展工作，接受乡卫生院的统一指导、监督和管理；

统一综合服务职能——包括预防、保健、医疗、健康教育级医疗卫生信息收集和处理等；

统一人员培训——每季参加乡卫生院培训一次，无故三次不参加这取消执业资格；

统一药品监督配备——县药管分局聘任卫生院院长为药品监督管理员，对全乡药品进行统一监督管理，凡合法医疗机构所用药品统一由乡卫生院按照规定到省药材公司定购，加5%的运输费分发给所需的医疗机构；

统一医疗文书书写——村卫生室要做好各项医疗处理的登记，填写日志和处方并保存5年。

仓村乡以乡卫生院与各村卫生室签订业务目标责任书的方式也进行了上述各项统一管理。

对村卫生室管理中最有效的一条是统一药品配置，由于乡镇卫生院统一采购、统一下发药品，既保障了药品的安全和质量，同时也因药品进价低廉为村卫生室带来了实际利益。

第三，两乡均充分利用人力和其它资源的低廉边际成本，消化了社区卫生服务体系的建设成本。

农村社区卫生服务站是黄陵县卫生局尝试建立的，县政府并未将其正式列入农村卫生服务网络，所以没有财政预算，建站的成本只能由服务站建设主体即乡镇卫生院自行消化。

且据陕西省卫生厅的文件，国办医院不能设立分支机构，所以黄陵县卫生局规定，设在大村的社区卫生服务站只属于乡镇卫生院的派出机构，人员、资金统一由卫生院管辖。

据我们与太贤、仓村两乡卫生院核算，建设一个社区服务站需要2-3间房，40-60平米，房租以每月120-160元计，每年为1200-1880元。

一次性投资包括办公设施和诊疗设施，以及上墙的宣传资料需要1万元。

为服务人群（按每站辐射人口1500人计）建立健康档案的成本，按照每人0.8元计，为1200元，再加上通讯费、水电费和出诊的摩托车汽油费，为1000元。

即第一年投资总计约需1.34-1.408万元，其中固定资产和一次性投入为1.12万元，日常运作成本（人工成本除外）投入约2200-2880元。

再依照两乡各设3个服务站计，2002年两乡各投入3个服务站建设成本至少各需要4万元。

但在实际上，两乡均未实际投入这么多资金，就形成了初具规模的卫生服务站。

他们采取办公设施向乡政府或私人借用；

诊疗设施自制、重新分配和少量；

上墙的各类宣传品以及印刷品向厂家赊销；

严格控制和精确计量运营费用等方式，将建设每个服务站的年度实际支出资金压缩到两三千元，即覆盖必须覆盖的房租租金和无法拖欠的少量费用。

可见，改革方案迄今仅仅运作了一年，资金捉襟见肘不足以偿付成本的矛盾已经十分尖锐。

第四，两乡的成本结构和成本补偿方式类同。

据调查，支持农村卫生服务体制改革的主要成本并不是社区卫生服务站的建设成本，而是人工成本。

近年来，黄陵县对于乡镇卫生院的财政拨款一直维持在编职工工资总额的84.7%的水平，计15.7%的工资要依靠门诊医疗的收入挣回来。

此外，还有单位给职工个人缴纳的养老保险、医疗保险、失业保险，共计依靠门诊医疗的收入挣回也要依靠门诊医疗的收入。

所以，在现行财政拨款体制不变的状况下，机构改革和农村卫生事业改革是否取得成功，其首要的度量标准，是看医疗卫生服务的收入是否足够支付占职工工资总额的42.3%的机构自行负担的人工成本。

如果机构还需增加职工，就还需要加付增员的全部人工成本。

太贤乡卫生院需支付13名正式职工工资的15.7%和养老、医疗、失业三项社会保险，4名临时工和两名返聘医生的工资，并加上少量奖金，合计为8万多元；

仓村乡卫生院需支付13名正式职工工资的15.7%和养老保险，4名临时工和4名返聘医生的工资,合计为6万多元。

此外，两乡卫生院还需要支出维修费、办公费、水电费、差旅费等2-2.5万元。

即每年的成本支出至少各需要8-10万元，其中80%的成本支出为人工成本。

这样大的一笔开支从何而来呢？

据我们核算，两个乡的卫生院都在负债经营。

尽管帐面上亏损不多甚至基本持平，但是实际的资金缺口约为3.5-5万元。

迄今为止，两乡的卫生院成本补偿方式主要源于药费。

尽管两乡由于贴近农民设立社区卫生服务站，大规模地进行健康服务受到广泛欢迎，致使门诊量翻番，药品收入也翻番，为从药品利润中创收提供了前提。

不过，由于药品销售的批零加价必须遵照国家有关规定，据两乡院长反映，改革后的药品加价尽管仍有15-20%的利润，却已经比改革前降低了几乎一倍。

量大价低的药品销售收入，其利润总额自然不可能全部补偿卫生服务规模明显扩大的乡卫生院的成本开支缺口。

关于成本补偿方式的结构，两乡略有不同。

仓村在健康检查和应急出诊服务中收取了一定的费用，致使纯收入的15%来自服务费，85%来自药品；

而太贤做健康检查、健康建档、跟踪监测和应急出诊服务完全免费，除极少量住院收入外，业务收入的98%都来自药品。

对于成本补偿结构中服务费比例过低的问题，两乡都有觉察，但是鉴于农民在医疗与健康方面的传统意识强烈，欢迎健康服务，却不愿付费，埋怨药价高却愿意付费，所以两乡卫生院院长认为，扭转成本结构涉及到消费者意识和社会环境等复杂因素，并非短期可以解决。

面对相当大的成本开支缺口，两乡卫生院院长不约而同地找乡政府寻求支持，并都得到了1或1.5万元的乡财政预算外开支的支持。

剩下缺口的解决办法，一是赊销尤其是药品，二是多方借支，三是推后上帐。

三、黄陵经验的启示

黄陵经验给予我们的启示主要有以下几点：

第一，农民健康保障的根本出路在于建立适合农民健康与医疗服务需求的农村社区卫生服务体系。

农民的健康保障必须有一个合适的载体，一个能够促进防病于未然、同时进行低成本高效益的小病治疗并为大病把关的社区卫生服务体系。

缺乏这种体系，投入再多的资源为农民提供健康保障，其利益也只会被不断虚涨的医药成本侵占。

结果，卫生机构不但不能增进农民的健康，反而要多想方法让农民多得病，多花费，以求自身经济利益不断增长。

在这种情况下，农民的理性选择只能是甩开卫生体制自谋福利，不到病情严重不看病。

延安市卫生局在2002年对于志丹、宝塔、洛川三县的抽样调查资料显示，农村居民两周内患病率21.44%，慢性病患病率13.75%，而两周就诊率仅为3.61%。

患病率是就诊率的5.94倍。

显然，农民有病不就医是直接影响健康状况的第一要素。

因此，农民健康状况的改善首先应该表现为就诊率的提高。

太贤、仓村两乡的社区卫生服务体系改革促进年就诊率分别提高了，证明了社区卫生服务体系改革对于促进农民健康状况改善具有显著成效。

固然，致使这两个乡2002年在乡卫生院系统就诊率的大幅度提高的原因不可全部归于社区卫生服务体系改革，彻底解释这种现象需要进行抽样调查和分类统计，并对资料进行科学分析，不过，根据初步的定性分析，可以得出社区卫生服务体系的改革是其中最为关键的因素。

我们假定到社区卫生服务站就诊的原因有三：

因就近方便而就诊；

因健康检查查出疾病隐患而就诊；

因接受健康教育、意识提高而就诊。

第一种原因的就诊者就全乡就诊率而言属于就诊存量而非增量，即这类就诊者可能原先在村卫生室、个人诊所或县医院的就诊，是因为社区卫生服务站服务好，药价低又方便而转到这里来的。

这一点从我们在黄陵进行的乡医和入户调查中可以得到证明。

对于医疗资格、医疗技术和服务态度都比乡医有明显优势的社区卫生服务站的医护人员，农民的心理天平显然是倒向社区卫生服务站的。

据调查，有些乡医的就诊率减少了50-70%。

而当着这种优势不甚明显，就会出现复杂的就诊者市场分流的局面。

例如在仓村沟西村，有个行医几十年的老医生叫田书生，兼通中西医。

社区卫生服务站建立之后，到他那里就诊的总人数并没有太大变化，只是新增者中有三四十人口称经健康检查有某种疾病希望治疗。

可见，社区卫生服务站在分流乡医病员的同时也给乡医带去了新的病员，关键在于服务质量的竞争。

毋庸置言，新建的社区卫生服务站与各类医疗机构展开竞争，并且占据了一定的原有市场份额。

因第二、第三种原因去就诊者属于就诊率的增量部分。

固然，这个增量的分布格局并不确定，社区卫生服务站、乡医、个人诊所、乡中心医院和县医院都可成为其中的主体。

不过，根据我们的调查可以确定，因大规模的健康检查查出了不少人的疾病隐患，以及健康意识的提高，的确成为就诊率上升的主要因素。

例如仅仓村社区卫生服务站为妇女进行妇科B超检查2028人次中，就查出妇科疾病患者260人，患病率达12.8%。

太贤第一家社区服务站负责附近4个村的卫生服务。

据他们的健康普查，这4个分别为102户429人，123户515人，156户648人，125户540人的村庄，患有高血压、高血脂、肺气肿、气管炎、风湿性心脏病、动脉硬化、心肌炎、腹泻、泌尿系统感染、滴虫性阴道炎、宫颈麋烂、附件炎、附件包块共14种疾病者分别为108人、47人、106人和62人，患病率分别为25%、9%、16.4和11.5%。

4个村2132人的平均患病率为15.6%。

由于社区卫生服务站对于患病者均及时给予或建议药物治疗，因此几乎可以确定，健康检查成为促进就诊率上升的直接要因。

第二，农村社区卫生服务体系需要重建，并与农民健康保障体系的建立相结合。

经济体制改革以来，农村初级卫生保健的公共支持水平和有效性不断下降，导致农民因病致贫、因病返贫和因贫致病形成恶性循环，农民看病难、健康水平下降的问题十分突出。

对于这个问题的普遍看法，是财政投入不足，延安市卫生事业总费用占市县两级国内生产总值的比重，分别为0.29%和1%。

黄陵县2002年财政投入的卫生经费为810万元，占当年全县国内生产总值87611万元的0.92%。

于是，一般认为政府加大卫生投入是缓解现状的主要方略。

可是，到底需要多少投入？

投向那里？

投给谁最有效？

近年来卫生部门对此进行了多角度多方位的探索。

自去年底中央政府下达为中西部农民合作医疗每人每年给予政府补贴20元的精神之后，探索的方位便集中于投保大病、投给农民，而对于供方的改革即农村社区卫生服务体系的探索减轻了力度。

黄陵经验正好从当前人们不太关注甚至认为难以突破的供方改革的方向，为我们提供了有益的探索。

它证明供方即社区卫生服务的生产者-卫生服务公共机构，与需方即社区卫生服务的消费者-农民之间存在着一损皆损、一荣皆荣的密切相关关系。

过去的乡卫生院仅固守机构的经济利益，忽视农民的健康利益，农民对自身的健康状况不了解是导致就诊率低的重要原因，而就诊率低致使卫生院也难以存活。

当着乡卫生院从农民的利益出发，把保障农民健康、消除疾病作为办院宗旨，转变服务模式、改变资源配置，增加公共健康支出，帮助农民了解自身的健康状况，提高健康意识，农民就自愿提高就诊率，并与社区服务站的健康普查相配合，形成了供需双方相互促进的局面。

由此可见，增进农民健康离不开供方体制的改革，问题在于供方体制怎么改革才能达到保障和增进农民健康的目的。

脱离服务对象需求的单纯的乡镇卫生院机构人事改革无法达此目的，黄陵经验展示了供方改革的另一条道路，这就是重新配置县以下农村社区的卫生资源，重建农村卫生服务体系。

他们开辟了一类新的农村社区卫生机构——社区卫生服务站。

这类机构处于行政乡与行政村之间，其服务人口超越了行政村，形成连村的服务片。

服务片并非依照行政区划而是依照地理特点和人口聚集条件进行划分，在服务片边缘的人口，依就近和服务质量高低自行选择靠近的社区服务站。

这种社区的划分已经很类似于社会学意义上的社区。

当着县以下的社区卫生服务机构不是为着自己而是为了农民健康的利益而进行资源重组和整合时，他们的发展思路就从围着自己转变为围着用户转，新的可持续的方案和方法就会源源不断地产生出来。

目前，太贤乡卫生院已经提出，乡卫生院应该转换为以预防保健为主的社区卫生服务站的管理中心。

如果这场改革能够得到强有力的政策支持，使其依照客观规律发展，上可超越乡的行政界限，下可撤并村卫生室，那么，就可能走出一条新的农村卫生服务体系的道路。

即将社区卫生服务管理中心建设为农村社区卫生服务的核心组织，取代乡卫生院，指导众多的社区卫生服务站，形成扁平型的农村卫生服务新网络。

第三，只要指导思想和改革的方式方法对头，农村社区卫生服务完全可能走出一条服务质