初级护师内科护理学讲义5泌尿系统疾病病人的护理Word格式.docx

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　　1.尿频：

尿意频繁而尿量不多。

　　2.尿急：

一有尿意就急不可待要排尿。

　　3.尿痛：

排尿时膀胱区和尿道感到挛缩样疼痛或烧灼感。

　　尿路刺激征常为膀胱三角区及膀胱颈受刺激所致，多见于尿路感染、结石等。

　　（七）肾区疼痛及肾绞痛

　　1.肾区疼痛：

多见于急、慢性肾脏疾病，常表现为单侧或双侧肾区持续或间歇性隐痛或钝痛，多由于肾包膜牵拉所致。

　　2.肾绞痛：

多由输尿管结石、血块等移行所致。

表现为病侧突然发作性绞痛，并向下腹、大腿内侧、会阴放射痛，多伴血尿，疼痛剧烈可有恶心呕吐，大汗淋漓，面色苍白，甚至引起休克。

　　二、护理

（一）肾性水肿护理措施

（1）休息：

严重水肿者应以卧床休息为主。

（2）饮食护理：

限制水、钠和蛋白质摄入。

　　（3）用药的护理：

遵医嘱使用利尿药、肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂等，观察药物的疗效及可能出现的不良反应。

使用激素和免疫抑制剂时，应特别告知病人及家属不可擅自加量减量甚至停药。

（二）尿路刺激征护理措施

（1）饮食护理：

在无禁忌证的情形下，嘱病人尽量多饮水，勤排尿，以达到不断冲洗尿路的目的，减少细菌在尿路的停留时间。

（2）疼痛护理：

指导病人进行膀胱区热敷或按摩。

　　（3）高热护理：

体温＞39℃时，应进行物理降温，必要时可按医嘱给予药物降温。

　　（4）药物护理：

遵医嘱给予抗生素。

　　重点总结

24小时尿量少于400ml为少尿，若少于100ml为无尿，少尿无尿多见于急、慢性肾衰竭及血容量不足而导致的肾小球滤过率下降。

第二节　慢性肾小球肾炎病人的护理

　　一、病因和发病机制

　　大多数慢性肾炎的病因不明，仅少数是急性肾炎发展所致。

大多数慢性肾炎起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。

发病的起始因素是免疫介导炎症，多数病例肾小球内有免疫复合物沉积。

非免疫性因素在慢性肾炎的发生与发展中也可能起重要作用，如高血压、超负荷的蛋白饮食等。

　　二、临床表现

　　1.蛋白尿是本病必有的表现，尿蛋白量常在1～3g/d。

　　2.血尿多为镜下血尿，也出现肉眼血尿及管型尿。

　　3.水肿多为眼睑水肿和（或）下肢轻、中度可凹性水肿，一般无体腔积液。

　　4.高血压可为轻度，或持续的中度以上的高血压。

　　5.肾功能损害呈慢性进行性损害，可因感染、劳累、血压升高或肾毒性药物而急剧恶化，去除诱因后肾功能可在一定程度上缓解。

　　6.其他肾衰竭时病人可出现贫血。

　　三、辅助检查

　　1.尿液检查蛋白尿，有肉眼血尿或镜下血尿及管型尿。

　　2.血液检查肾功能不全的病人可有内生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐增高；

贫血病人出现血红蛋白下降；

部分病人可有血脂升高，血浆白蛋白降低。

　　3.B超检查双肾可有结构紊乱、缩小等改变。

　　4.肾活检组织病理学检查可以确定慢性肾炎的病理类型。

　　四、治疗原则

　　本病治疗原则为防止和延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状以及防止严重并发症。

　　1.休息与饮食

　　低蛋白低磷饮食：

应精选优质蛋白食物如鸡肉、牛奶、瘦肉等。

此饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能的减退。

水肿、原发性高血压病人应限制盐＜6g/d。

　　2.利尿水肿较明显的病人，可利尿消肿。

（1）氢氯噻嗪、如呋塞米（速尿），长期用药注意电解质紊乱（低钠、低钾）。

（2）螺内酯与氨苯蝶啶，为保钾利尿药。

　　3.降压

（1）利尿药如氢氯噻嗪、呋塞米，对水钠潴留的容量依赖性高血压为首选的利尿药。

（2）血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利，及β-受体阻滞剂如普萘洛尔，以上两类药对肾素依赖性高血压为首选药物。

另外，还常用钙通道阻滞剂如硝苯地平，及扩血管药如肼苯达嗪。

　　4.抗血小板药物长期用抗血小板药物，可改善微循环，能延缓肾功能衰退，双嘧达莫、阿司匹林用量是。

　　【例题】

　　患者既往有肾小球肾炎史，病情稳定后上班工作。

近日在单位体检时发现血压升高，来医院复查，证实为慢性肾小球肾炎急性发作。

为迅速而有效的缓解症状，下列哪项措施最佳

　　A.卧床休息

　　B.低糖饮食

　　C.利尿降压

　　D.激素疗法

　　E.中医疗法

『正确答案』C

『答案解析』患者有高血压的症状，目前最佳的措施是利尿降压。

　　五、护理措施

　　1.休息休息可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及水肿。

　　2.控制及预防感染

（1）遵医嘱给予抗生素，连续使用1～2周。

（2）指导病人避免发生感染措施。

　　3.用药指导

（1）指导病人遵照医嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化。

（2）使用降压药时不宜降压过快、过低。

　　（3）避免使用损伤肾的药物。

　　慢性肾小球肾炎重点总结

　　1.表现：

慢性肾衰竭病人常出现贫血。

长期高血压者可出现心脑血管的并发症，可有眼底改变。

　　并发肾功能衰竭。

　　2.治疗：

以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。

　　3.护理措施：

饮食护理：

慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食。

对于有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄入，宜给予优质动物蛋白。

第三节　原发性肾病综合征病人的护理

　　肾病综合征按病因分为原发性和继发性。

原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等疾病过程中发生肾病综合征。

继发性肾病综合征是指继发于全身系统疾病或先天遗传性疾病，如糖尿病肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、感染等。

　　原发性肾病综合征的病因及发病机制至今并未完全清楚，较肯定的是免疫因素。

　　原发性肾病综合征一般发病较急，可于短期内发病，少数隐匿起病，典型临床表现如下：

　　1.大量蛋白尿。

　　2.低白蛋白血症。

　　3.高脂血症。

　　4.水肿水肿往往是肾病综合征病人最常见体征。

严重水肿的病人还可出现胸腔、腹腔、心包积液。

　　5.并发症

（1）感染：

是常见的并发症。

（2）血栓及栓塞：

多见于肾静脉、下肢静脉，较少见其他静脉及动脉。

肾静脉血栓形成可使肾病综合征加重。

　　（3）急性肾衰竭：

多见于50岁以上的病人。

　　（4）其他：

长期高脂血症引起动脉粥样硬化、冠心病等心血管并发症；

长期大量蛋白尿可导致严重的负氮平衡和蛋白质营养不良，引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍。

　　1.尿液检查尿蛋白定性一般为+++～++++，尿中可有红细胞、管型等。

24小时尿蛋白定量测定＞3.5g。

　　2.血液检查血清白蛋白低于30g/L，血清胆固醇、三酰甘油、低及极低密度脂蛋白可升高。

　　3.肾功能检查肾衰竭时血尿素氮、血肌酐升高。

　　4.肾活检病理检查可以明确肾小球的病变类型，对指导治疗及明确预后有重要意义。

　　5.肾B超检查双肾正常或缩小。

　　1.一般治疗

严重水肿、体腔积液时需卧床休息。

（2）饮食：

蛋白摄入量应为正常入量[1.0g/（kg·

d）]的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白），热量要保证充分，每日每千克体重不少于30～35kcal/kg。

多吃不饱和脂肪酸（植物油及鱼油）。

　　2.对症治疗

（1）利尿消肿

　　1）噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用。

　　2）提高血浆胶体渗透压：

羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐500ml静脉点滴。

　　静脉输注血浆或白蛋白可提高血浆胶体渗透压从而利尿。

（2）减少尿蛋白：

血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压，减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。

常用卡托普利。

　　3.抑制免疫与炎症反应的治疗

（1）糖皮质激素。

首选

（2）细胞毒药物：

环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物。

不良反应有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发，并可出现性腺抑制（尤其男性）。

　　（3）环孢素：

激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征可试用环孢素。

该药价格昂贵且不良反应大（肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等），停药后易复发。

　　4.并发症防治

一旦出现感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。

当血液出现高凝状态时应及时给予抗凝剂，一旦出现血栓或栓塞时应及早溶栓，并配合应用抗凝药。

利尿无效且达到透析指征时应进行血液透析。

　　5.中医中药治疗如雷公藤等。

　　1.饮食护理

（1）蛋白质为高生物效价的优质蛋白。

（2）供给充足的热量。

　　（3）水肿时低盐饮食，钠的摄入量不超过3g/d，勿食腌制食品。

　　（4）水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量。

准确记录出入量。

　　（5）及时补充各种维生素及微量元素。

　　问题：

蛋白？

热量？

水？

　　2.用药护理

（1）应用激素大剂量冲击治疗时，应对病人实施保护性隔离措施，防止继发感染。

（2）使用环磷酰胺时需注意预防出血性膀胱炎的发生，鼓励病人多饮水，保证尿量，减少药物对肾脏的毒性作用。

静脉输注此药前后均需先用生理盐水冲洗，在输注过程中要注意预防外渗，如发生外渗需立即进行局部处理。

　　（3）应用抗凝药物，要注意观察尿、便颜色，观察皮肤黏膜有无出血的倾向。

　　A.血尿、蛋白尿、水肿、高血压

　　B.蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害

　　C.发作性肉眼血尿、无水肿及高血压

　　D.水肿、蛋白尿、高脂血症、低白蛋白血症

　　E.蛋白尿、血尿、高血压、肾功能损害

　　1.慢性肾小球肾炎

『正确答案』B

『答案解析』慢性肾小球肾炎：

蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害。

　　2.肾病综合征

『正确答案』D

『答案解析』肾病综合征：

水肿、蛋白尿、高脂血症、低白蛋白血症。

　　（共用题干）患者，男性，50岁。

2型糖尿病10年，近半个月发现双下肢水肿，并逐渐加重，常感乏力，头晕，遂来医院就诊，查血浆白蛋白25g/L，血清胆固醇及三酰甘油升高，血肌酐、尿素氮正常，查体：

血压170/110mmHg，上下肢重度可凹性水肿。

诊断：

肾病综合征。

　　1.为明确诊断应做哪项检查

　　A.尿常规

　　B.内生肌酐清除率

　　C.24小时尿蛋白定量

　　D.血常规

　　E.肾活检

『答案解析』肾病综合征还需要检查24小时尿蛋白定量。

　　2.责任护士对患者出院前的健康教育中对预防复发极为重要的一项指导是

　　A.遵医嘱服药

　　B.避免劳累和感染

　　C.定期门诊复查

　　D.增强抵抗力

　　E.保持情绪乐观

『正确答案』B

『答案解析』肾病综合征患者要避免劳累和感染。

　　肾病综合征重点总结

　　1.特点：

　　①大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/d）

　　②低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）

　　2.糖皮质激素的应用

（1）起始足量、共服8～12周。

（2）缓慢减、撤药、长期维持。

宜给予优质动物蛋白。

（2）环磷酰胺：

容易引起出血性膀胱炎。

第四节　肾盂肾炎病人的护理

　　一、病因

　　1.致病菌以大肠杆菌最为多见。

　　2.感染途径上行感染、血行感染、淋巴管感染、直接感染。

上行感染是最常见的感染途径。

　　3.易感因素

（1）尿路梗阻：

如结石，肿瘤等。

（2）尿路畸形：

如肾、肾盂、输尿管畸形，多囊肾、马蹄肾等。

　　（3）机体抵抗力降低：

如糖尿病或长期应用肾上腺皮质激素的病人等。

　　（4）女性。

　　（5）泌尿系统局部损伤与防御机制的破坏：

如外伤、手术、导尿导致黏膜损伤，使细菌进入深部组织而发病。

　　肾盂肾炎患者尿路感染最常见的致病菌是

　　A.葡萄球菌

　　B.变形杆菌

　　C.大肠杆菌

　　D.副大肠杆菌

　　E.粪链球菌

『答案解析』致病菌以大肠杆菌最为多见

　　1.急性肾盂肾炎：

（1）全身表现。

（2）肾脏和尿路局部表现：

　　可有或无尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等尿路刺激征，常伴腰痛或肾区不适、肋脊角有压痛和（或）叩击痛。

　　（3）尿液变化：

外观浑浊，可见脓尿或血尿。

　　（4）并发症：

肾乳头坏死；

肾周围脓肿。

　　患者女，32岁。

寒战、高热、尿频、尿急、腰痛3个月。

镜检：

尿白细胞＞5个/高倍视野，初步诊断为

　　A.肾结核

　　B.急性肾盂肾炎

　　C.急性肾小球肾炎

　　D.慢性肾炎急性发作

　　E.慢性肾小球肾炎

『答案解析』寒战、高热、尿频、尿急、腰痛首选考虑急性肾盂肾炎。

　　2.慢性肾盂肾炎

　　大多数因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来。

临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作。

急性发作时可有全身及尿路刺激症状，与急性肾盂肾炎相似。

　　部分病人仅有低热乏力，多次尿细菌培养阳性，称为无症状性菌尿，还有病人以高血压、轻度水肿为首发表现。

　　慢性肾盂肾炎后期有肾功能减退症状。

　　3.并发症多见于严重急性肾盂肾炎，可有肾周围炎、肾脓肿、败血症等。

　　1.尿常规和尿细胞计数尿蛋白少量，尿沉渣白细胞、红细胞增多，其中以白细胞最常见。

若见白细胞（或脓细胞）管型，对肾盂肾炎有诊断价值。

　　2.血常规急性期血白细胞计数增高并可见中性粒细胞核左移，慢性期血红蛋白可降低。

　　3.尿细菌定量培养临床常用清洁中段尿做细菌培养、菌落计数，尿细菌定量培养的临床意义为：

菌落计数≥105/ml为有意义。

　　4.肾功能检查尿渗透浓度下降，肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高。

　　5.尿抗体包裹细菌检查若表面有抗体包裹则大多属肾盂肾炎。

　　6.其他检查：

X线检查造影：

包括静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等。

协助明确有无肾盂、肾盏变形、缩窄、肾肿瘤等。

一般用于慢性肾盂肾炎的检查。

　　1.急性肾盂肾炎

（1）一般治疗：

多饮水，保持每日尿量在2500ml以上。

（2）抗菌药物治疗：

用药一般疗程为10～14日，或至症状完全消失，尿检阴性后再用药3～5日。

寻找易感因素。

不要用氨基糖苷类抗生素，多需两类药物联合应用，疗程2～4周，或轮换用药。

　　1.休息及多饮水：

急性发作期的第1周应卧床休息。

　　2.疼痛的护理：

减轻疼痛的方法为卧床休息，采用屈曲位，尽量不要站立或坐立，因为站立时肾脏受到牵拉。

　　3.药物护理：

喹诺酮类可引起轻度消化道反应，皮肤瘙痒等；

氨基糖苷类抗生素对肾脏和位听神经均有毒性，使用期间注意询问病人的听力。

　　4.清洁中段尿培养标本的采集：

做尿细菌定量培养时，最好用清晨第一次清洁、新鲜中段尿液送检。

　　女，32岁，发热，腰痛，尿频，尿急，尿痛1天来院检查，以往无类似发作史，查：

T39℃，肾区有叩击痛，尿WBC满视野，RBC20～30个/HP，下列护理措施不正确的是

　　A.清淡富有营养的饮食

　　B.补充多种维生素

　　C.冰袋降温

　　D.卧床休息

　　E.不宜多饮水

『正确答案』E

『答案解析』急性肾盂肾炎患者需多饮水，保持每日尿量在2500ml以上。

　　患者，女性，25岁，孕7个月余，今日晨起突发畏寒、发热，测体温39.2℃，伴乏力、恶心、呕吐，下腹坠痛，排尿时有烧灼感，门诊查血常规示白细胞计数和中性粒细胞计数均升高，尿常规见白细胞管型。

查体有肾区叩击痛（＋）。

诊断为急性肾盂肾炎。

　　1.该患者发病的易感因素是

　　A.感染使机体抵抗力降低

　　B.可能有泌尿系统局部损伤

　　C.尿路梗阻

　　D.女性处于妊娠期因内分泌改变易发病

　　E.年龄因素

『答案解析』此患者由于处于妊娠期因内分泌改变导致发病。

　　2.下列针对该患者的治疗要点，其中不正确的是

　　A.休息1～2周

　　B.鼓励患者多饮水，保证每天尿量2500ml以上

　　C.抗菌药物治疗10～14天，待症状完全消失后即可停药

　　D.口服碳酸氢钠以碱化尿液

　　E.补充营养以增加抵抗力

『答案解析』用药一般疗程为10～14日，尿检阴性后再用药3～5日。

　　肾盂肾炎重点总结

　　1.致病菌以肠道细菌大肠杆菌最多。

　　2.感染途径：

上行感染最常见。

　　3.尿流不畅和尿路梗阻，是最主要的易感因素。

　　4.表现：

可有或无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，常伴腰痛或肾区不适、肋脊角有压痛和（或）叩击痛。

　　5.护理措施

尽量多饮水，每日尿量在2500ml以上。

（2）急性期第一周卧床休息。

第五节　慢性肾衰竭病人的护理

　　1.原发性肾脏疾病：

如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。

　　2.继发于全身疾病的肾脏病变：

如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等。

　　3.慢性尿路梗阻：

如结石。

　　4.先天性疾病：

如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等均可导致肾衰竭。

我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症等较多见。

　　在我国引起慢性肾功能衰竭的最常见疾病是

　　A.慢性肾盂肾炎

　　B.慢性肾小球肾炎

　　C.狼疮性肾炎

　　D.肾小动脉硬化症

　　E.糖尿病肾病

『答案解析』在我国引起慢性肾功能衰竭的最常见疾病是慢性肾小球肾炎。

（一）代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状

　　1.消化系统：

胃肠道症状是最早、最常出现的症状。

　　2.心血管系统：

（1）高血压：

约80%以上病人有高血压，最常见。

（2）心力衰竭：

可表现为急性左心衰竭、慢性全心衰竭，是常见死亡原因。

　　（3）尿毒症性心包炎。

　　（4）动脉粥样硬化：

本病病人常有高三酰甘油血症及胆固醇升高，动脉粥样硬化发展迅速。

　　慢性肾衰竭临床表现中最早、最常见的症状是

　　A.贫血

　　B.尿毒性心脏病

　　C.代谢性酸中毒

　　D.胃肠道症状如食欲缺乏、恶心、呕吐等

　　E.高血压

『答案解析』胃肠道症状是最早、最常出现的症状，如食欲缺乏、恶心、呕吐等

　　尿毒症患者心血管系统最常见的表现为

　　A.高血压.

　　B.心力衰竭

　　C.心律失常

　　D.尿毒症性心肌病

　　E.尿毒症性心包炎

『正确答案』A

『答案解析』约80%以上病人有高血压，最常见。

　　3.血液系统：

（1）贫血：

尿毒症病人常有的症状。

（2）出血倾向：

主要为尿毒症时血小板容易被破坏所致。

　　（3）白细胞异常：

中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染。

部分病人白细胞减少。

　　4.呼吸系统：

代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎等，酸中毒时呼吸深而长。

　　5.精神、神经系统：

后期可出现性格改变、幻觉、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。

　　6.肾性骨营养不良症：

又称肾性骨病。

可出现纤维化骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症，病人可有骨酸痛，行走不便等。

　　7.皮肤表现：

常见皮肤瘙痒。

病人面色较深而萎黄，轻度水肿，称“尿毒症”面容，与贫血、尿素霜的沉积等有关。

　　8.内分泌失调：

病人的血浆活性维生素D3、红细胞生成激素降低。

常有性功能障碍，女性病人月经不规则甚至闭经。

男性病人常有阳痿现象。

　　9.代谢紊乱：

尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用，且加强外周组织对胰岛素的抵抗性，故可表现空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。

因长期恶心、呕吐使蛋白质摄入不足，出现负氮平衡及低蛋白血症。

　　10.继发感染：

以肺部及泌尿系统感染多见。

（二）水、电解质和酸碱平衡失调

　　1.脱水或水肿：

容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。

　　2.高钾血症及低钾血症：

肾衰晚期，钾平衡失调多见。

　　3.酸中毒：

尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒。

严重者出现柯氏呼吸（kussmaul呼吸）。

　　4.低钙血症与高磷血症：

慢性肾衰竭时，尿磷排