癌痛三阶梯止痛.pptx

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癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛Three-stepanalgesic临床药师组陈炅疼痛是与生俱来的，人类从出生到死亡，疼痛是与生俱来的，人类从出生到死亡，疼痛始终伴随，因此疼痛是人类最常见的疼痛始终伴随，因此疼痛是人类最常见的感觉，也是患者最难忍受的症状之一。

感觉，也是患者最难忍受的症状之一。

疼痛疼痛-定义定义世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）和国际疼痛学会（）和国际疼痛学会（IASPIASP）疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感经验；和情感经验；美国疼痛学会美国疼痛学会将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征；命体征；第第1010届届IASPIASP，与会专家达成共识，与会专家达成共识“慢性疼痛本身就是是一种疾病慢性疼痛本身就是是一种疾病”疼痛疼痛-意义意义意义意义疼痛是机体自我防御的表现；疼痛是机体自我防御的表现；疼痛能启动复杂的体液反应；疼痛能启动复杂的体液反应；早期有助于在急性疾病和损伤时保持稳态；早期有助于在急性疾病和损伤时保持稳态；但如果这种变化过度或持续时间过长，将引起其他并发症或增但如果这种变化过度或持续时间过长，将引起其他并发症或增加患者的死亡率；加患者的死亡率；疼痛可提示疾病的部位和性质，利于诊断和鉴别诊断。

疼痛可提示疾病的部位和性质，利于诊断和鉴别诊断。

疼痛疼痛-分类分类根据病理学特征根据病理学特征伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关，分内脏痛和躯体痛。

组织损伤有关，分内脏痛和躯体痛。

神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经纤维受损或神经系统因创伤产生自发冲动，引起的痛感会神经纤维受损或神经系统因创伤产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称之为神经病理性疼痛。

投射到神经起源部位，称之为神经病理性疼痛。

混合性疼痛混合性疼痛兼有上述两种性质的复杂疼痛，中枢发生敏化后生成；兼有上述两种性质的复杂疼痛，中枢发生敏化后生成；通常表现为慢性疼痛或者是急性疼痛治疗效果不理想。

通常表现为慢性疼痛或者是急性疼痛治疗效果不理想。

特点特点神经性疼痛神经性疼痛躯体性疼痛躯体性疼痛内脏性疼痛内脏性疼痛钝性；性；绞榨榨样疼痛；疼痛；定位不准确；定位不准确；定位明确；定位明确；刀割刀割样疼痛；疼痛；针刺刺样疼痛；疼痛；自发的；自发的；烧灼样疼痛；烧灼样疼痛；触电样疼痛；触电样疼痛；根据疼痛持续时间根据疼痛持续时间急性疼痛急性疼痛是指短期存在（少于是指短期存在（少于33个月）、通常发生于伤害性刺激之后的个月）、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。

急性疼痛复发也常诊断为疼痛的再次发作。

疼痛。

急性疼痛复发也常诊断为疼痛的再次发作。

慢性疼痛慢性疼痛无明显组织损伤，疼痛持续无明显组织损伤，疼痛持续33个月以上。

个月以上。

导致患者产生抑郁和焦虑，对身心造成伤害，严重影响生活质导致患者产生抑郁和焦虑，对身心造成伤害，严重影响生活质量，并可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。

量，并可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。

如果在急性疼痛的初始阶段疼痛未得到完全控制，可能会如果在急性疼痛的初始阶段疼痛未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛。

发展为慢性疼痛。

慢性非癌痛与癌痛慢性非癌痛与癌痛癌痛癌痛多数患者的预计生存期有限，因此通常较少考虑药物的依赖性多数患者的预计生存期有限，因此通常较少考虑药物的依赖性或药物可能引起的长期毒性。

或药物可能引起的长期毒性。

慢性非癌痛慢性非癌痛患者通常有正常的生存期，疼痛发作前有良好的生活背景和生患者通常有正常的生存期，疼痛发作前有良好的生活背景和生活质量，因此不仅要求在镇痛的同时尽可能地降低药物的短期活质量，因此不仅要求在镇痛的同时尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量。

和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量。

癌痛癌痛-原因原因躯体因素躯体因素社会社会-心理因素心理因素恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独原因比例举例主要处理肿瘤侵犯70-80%癌肿压迫、浸润抗肿瘤、引流、止痛肿瘤治疗相关8-10%术后、活检、放疗、化疗止痛、对症（抗感染等）与肿瘤相关综合征6-8%褥疮、便秘、大肠或膀胱痉挛抗肿瘤、对症处理、止痛与肿瘤无关6-8%关节炎、痛风、末梢神经痛等对症治疗、止痛癌痛癌痛-诊断诊断全面询问病史全面询问病史疼痛史：

必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛史：

必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位；疼痛部位；疼痛时间；疼痛时间；疼痛性质；疼痛性质；可能改变疼痛的因素；可能改变疼痛的因素；病程长短；病程长短；仔细体格检查仔细体格检查评估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主诉为主要依据）评估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主诉为主要依据）癌痛癌痛-临床评估临床评估要点要点相信患者对疼痛的主诉；相信患者对疼痛的主诉；估计疼痛程度；估计疼痛程度；评估患者精神状态；评估患者精神状态；详细记录疼痛病史；详细记录疼痛病史；对患者疼痛程度疼痛评估是疼痛控制的关键点，是规范对患者疼痛程度疼痛评估是疼痛控制的关键点，是规范化使用止痛药物的基础！

化使用止痛药物的基础！

仔细进行体检；仔细进行体检；搜集其他有关资料；搜集其他有关资料；首次镇痛方法因人而异；首次镇痛方法因人而异；治疗疼痛后的再评估。

治疗疼痛后的再评估。

癌痛癌痛-疼痛程度评估疼痛程度评估在评估过程中，患者的主述是医师的主要依据在评估过程中，患者的主述是医师的主要依据主诉是个主观指标，需要我们量化成客观指标；主诉是个主观指标，需要我们量化成客观指标；疼痛量表疼痛量表主诉是主观指标，需要我们量化成客主诉是主观指标，需要我们量化成客观指标；观指标；临床常用临床常用评估方法评估方法视觉模拟法（视觉模拟法（VAS或划线法）或划线法）数字分级法（数字分级法（NRS）简易分级法（简易分级法（VRS）脸谱法（脸谱法（Wong-Baker脸）脸）划一条横线划一条横线（一般长为一般长为10cm）10cm），一端代表无痛，另，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处打叉。

自无痛端至患者划线代表其疼痛程度之处打叉。

自无痛端至患者划线的交叉点间的距离的交叉点间的距离（mm）（mm）作为疼痛指数。

作为疼痛指数。

常用评估方法常用评估方法-VAS无痛无痛最痛最痛疼痛程度疼痛程度划线处划线处常用评估方法常用评估方法-NRS常用评估方法常用评估方法-VRS109876543210重持续性剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，自主神经紊乱或被动体位中持续性疼痛，睡眠受到干扰，要求使用镇痛药轻可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰无解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情痛程度的表情Wong-BakerWong-Baker脸适用于脸适用于33岁及以上人群或认知能力障碍的成年人岁及以上人群或认知能力障碍的成年人评估常用方法评估常用方法-脸谱法脸谱法NRSNRS是目前普遍应用的评估方法；是目前普遍应用的评估方法；医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达；受和表达；让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解患者的疼痛状况，帮助确定合理的师能及时了解患者的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案给药方案三阶梯方案的指导原则三阶梯方案的指导原则12345注意具体注意具体细节细节剂量个体化剂量个体化按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药口服给药口服给药90%以上的疼痛可以上的疼痛可得到满意控制得到满意控制STEP-1STEP-2STEP-3NSAIDs（NSAIDs（对乙酰氨基对乙酰氨基酚、阿司匹林酚、阿司匹林）辅助用药辅助用药弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物轻度疼痛一阶梯药物疼痛控制不佳时重度疼痛辅辅助助用用药药辅助用药因其药理作用相对独立，故可存在于所有阶梯用药中。

辅助用药因其药理作用相对独立，故可存在于所有阶梯用药中。

1按阶梯给药按阶梯给药第一阶梯第一阶梯使用阿斯匹林、对乙酰氨基酚或其他非甾体类抗炎药使用阿斯匹林、对乙酰氨基酚或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛；物治疗轻度疼痛；第二阶梯第二阶梯如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、曲马多；阶梯代表药物为可待因、曲马多；如果患者就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶如果患者就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗；梯开始治疗；第三阶梯第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应天花板效应”；Step-1分类分类常用有效剂量常用有效剂量最大剂量最大剂量（mg/dmg/d）给给药药途径途径主要不良反应主要不良反应阿司匹林阿司匹林2502501000mg/4-6h1000mg/4-6h40004000口服口服胃刺激、血小胃刺激、血小板功能障碍板功能障碍对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚50050010001000mg/4-6hmg/4-6h40004000口服口服肝肾毒性肝肾毒性布洛芬布洛芬200200400400mg/4-6hmg/4-6h16001600口服口服胃肠刺激、血胃肠刺激、血小板减少小板减少吲哚美辛吲哚美辛252550mg/4-50mg/4-6h6h200200口服口服直肠直肠消化道反应、消化道反应、头痛头昏、粒头痛头昏、粒细胞减少，血细胞减少，血小板减少小板减少Step-2药物物常用常用剂量量给药途径途径主要副作用主要副作用可待因可待因30mg/4-6h口服口服轻度度恶心、呕吐、心、呕吐、便秘便秘双双氢可待因可待因3060mg/4-6h口服口服恶心、呕吐、便秘心、呕吐、便秘布桂布桂嗪3060mg/4-6h口服口服偶有偶有恶心心曲曲马多多50100mg/4-6h口服口服头晕、恶心、呕吐、心、呕吐、嗜睡嗜睡羟考考酮1030mg12h口服口服同上同上Step-3药物药物常用有效剂量常用有效剂量给药剂量给药剂量作用时作用时间间主要副作用主要副作用吗啡即释吗啡即释片或注射剂片或注射剂5530mg30mg446h6h口服口服肌注或皮下肌注或皮下445h5h便秘、呕吐、恶心便秘、呕吐、恶心嗜睡、排尿困难、嗜睡、排尿困难、呼吸抑制呼吸抑制吗啡控释片吗啡控释片（美施康定）（美施康定）101030mg/12h30mg/12h口服口服881212同上同上芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴（多瑞吉）（多瑞吉）252575ug/12h75ug/12h外用外用7272同上同上美沙酮美沙酮101020mg/20mg/次次口服口服8-128-12同上同上抗抑郁药抗抑郁药增加阿片类药物的镇痛效果，或有直接镇痛作用，对增加阿片类药物的镇痛效果，或有直接镇痛作用，对神经痛特别是持续的灼痛更有效。

神经痛特别是持续的灼痛更有效。

可改善心情、对神经源性疼痛效果更好。

可改善心情、对神经源性疼痛效果更好。

抗惊厥药抗惊厥药对神经损伤所致放电样痛及烧灼痛有效，此外，对化对神经损伤所致放电样痛及烧灼痛有效，此外，对化疗药外溢所致疼痛有效；疗药外溢所致疼痛有效；辅助用助用药糖皮质激素糖皮质激素可改善心情，具有抗炎镇痛活性；可改善心情，具有抗炎镇痛活性；可增加食欲，减轻脑、脊髓水肿，对臂丛、腰骶丛神可增加食欲，减轻脑、脊髓水肿，对臂丛、腰骶丛神经性疼痛与阿片类合用效果良好。

经性疼痛与阿片类合用效果良好。

对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及