诊断学pbl病案集文档格式.docx
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（1.5分）
2病例摘要：
男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。
患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。
无痰中带血。
无胸痛，无咽痛及关节痛。
在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。
病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。
体检：
T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。
Hb140g／L，WBCl
2.8×
109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％，
尿常规（-），粪便常规（-）。
一、诊断及诊断依据
（一）诊断
左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。
（二）诊断依据
1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。
2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。
3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。
（1分）
5分
1.其他类型肺炎：
葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。
2.肺脓肿。
3.肺癌。
3
病例摘要：
男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。
近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊，大便潜血（+），血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。
既往：
无消化道疾病史。
一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
辅助检查：
上消化道造影示：
胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。
标准答案:
1．胃癌。
（3分）
2．失血性贫血。
（二）诊断依据
1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。
2．结膜苍白，剑突下深压痛。
3．上消化道造影所见。
4.
大便潜血
（+），血Hb90g／L。
1．消化性溃疡。
（2.5分）
2．胃炎。
（2.5分）
4
女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月
患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170／100mmHg）未经任何治疗。
八年前有阵发心悸、气短发作。
无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；
吸烟40年，不饮酒。
T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp
160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；
两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；
腹软，肝肋下
2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；
双下肢明显凹陷性水肿。
血常规Hbl29g／L，WBC6.7×
109／L，
尿蛋白（±
），比重
1.016，镜检（-），BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT
56u／L，TBIL
19．6umol／L。
1．高血压性心脏病：
心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。
2．高血压病III期（2级，极高危险组）。
3．肺部感染。
高血压病病史时间长，未治疗；
心功能不全表现：
心脏向两侧扩大，心律不齐。
二十余年血压高（170／100mmHg）；
现在Bp160／100mmHg。
3．肺部感染：
咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。
1．冠心病。
（2分）
2．扩张性心肌病。
3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。
5病例摘要：
女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。
患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。
5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。
发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。
既往无结核及手术史。
T
37．4℃，P
70次／分，R
20次／分，BP
140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。
心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。
左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。
移动性浊音（—）,肠鸣音活跃。
Hb
130g／L，WBC
5．3×
109／L
x线腹平片：
右上腹可见液气平面。
（一）诊断
1.
肠梗阻（不全性）。
2.左半结肠癌可能性大。
1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。
2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。
3.腹平片可见液气平面，
提示肠梗阻。
1.Corhn病。
2.乙状结肠扭转。
3.肠结核。
6病例摘要：
女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。
患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2—3次。
入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。
自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。
发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。
既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
T38．9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。
Hbl32g／L，WBC28．9×
109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；
尿蛋白（+），WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp。
慢性肾盂肾炎急性发作。
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。
本次发病急剧。
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）。
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。
1分
1．下尿路感染。
2．肾、尿路结核。
3．慢性肾小球肾炎。
7病例摘要：
男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。
3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。
近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml／日，尿色较红。
于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊．发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。
既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
T36．8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
Hb140g／L，WBC6．7×
109/L，plt210×
109／L，尿蛋白（+++），定量3g／24小时，尿WBC：
0—1／H
p，RBC：
20—30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L。
血IgG、IgM、IgA正常，C3：
0.5g／L，ASO:
8001U／L，乙肝两对半（-）
急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。
1．在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160／96mmHg）。
2．化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20—30／Hp），化验血有氮质血质，C2低。
3．链球菌感染史和ASO高。
1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。
2．膜增殖肾小球肾炎。
3．IgA肾病。
4．急进性肾小球肾炎。
5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。
8病例摘要：
男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。
患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。
休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。
吸烟20余年，每天1包
T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。
急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5—6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：
STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
1.冠心病急性前壁心肌梗死。
2.室性期前收缩。
3.心功能1级。
（0.5分）
1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。
3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。
1.心绞痛。
3.夹层动脉瘤。
3.急性心包炎。
9女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。
患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。
病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。
既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4—6天／30天，近一年闭经，家中无类似患者。
37°
C，P
110次／分，R
26次／分，Bp
ll0／60mmHg。
发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺II°
肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次／分，律不齐，心尖部可闻及II／6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（—）。
1．Graves病。
2．甲亢性心脏病。
1．Graves病：
有多食、多汗怕热、易怒等病史。
心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。
2．甲亢性心脏病：
Graves病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；
心界稍向左大，心率150次／分，提示心房纤颤。
1．继发甲亢。
2．单纯性甲状腺肿。
3．冠心病。
10病历摘要：
女性
25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。
一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。
既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。
37.5℃
P
79次/分
R
22次/分
BP
120/70mmHg。
慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。
右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。
血常规：
l25g/L
WBC
8×
109/L；
胸片：
右上肺絮状阴影，边缘模糊。
一、诊断依据：
（8分）
右上肺浸润性肺结核
（二）、诊断依据：
1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。
2.胸片：
右上肺絮状影，边缘模糊。
1.肺炎。
2.肺癌。
3.肺炎性假瘤。
11病例摘要：
男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。
患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2—3次/日。
既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。
37.2℃，P
186次/分，R
70次/分，Bp
80/50mmHg。
发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。
全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）。
胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。
心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。
91g/L，RBC
5.5×
1012/L，WBC
12.0×
109/L，中性68％，淋巴32％，plt
l50×
109/L。
尿粪常规正常。
支气管肺炎。
2.
心力衰竭。
1．有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。
2．查体：
口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：
呼吸增快>
60次/分，心率明显增快>
180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。
3．血象WEC数及中性分叶粒细胞增高。
5分
1．葡萄球菌肺炎。
2．病毒性肺炎。
3．支原体肺炎。
12男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天
患儿2天前开始发热39℃，然后开始吐泻，每日约呕吐2-3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。
发病后食欲差，今日8小时以来无尿。
急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，末见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。
心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（—），腹稍胀，肝肋下lcm，肠鸣音存在。
神经系统检查无异常。
110g/L，WBC
8.6×
109/L，plt
250×
109/L，粪便常规偶见WBC。
1．婴儿腹泻：
小儿肠炎，轮状病毒感染。
2．重度等张性脱水。
3．代谢性酸中毒。
1．急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。
2．有明显脱水表现：
少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。
3．中—重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红
。
1．生理性腹泻。
2．细菌性痢疾。
3．坏死性肠炎。
4．肠套叠。
13病例摘要：
男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时
8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。
近2天来加重，纳差，服药后无效。
6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml。
此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。
平素二便正常，睡眠好。
既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。
36.7℃，P
108次/分，R
22次/分，BP
90/70mmHg。
神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常.腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（—），肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。
80g/L，WBC
5.0×
109/L，分类N
65％，L
32％，M
3％，plt
300×
109/L，大便隐血强阳性。
1.胃溃疡，合并出血。
2.失血性贫血，休克早期。
1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。
2.呕血，黑便，大便隐血阳性。
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb
80g/L（<
120g/L）。
1.胃癌。
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。
3.出血性胃炎。
14病例摘要：
男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。
患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18×
109/L，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。
38.7℃，P
120次/分，BP
l10/70mmHg。
发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。
双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。
全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：
10—15次/分。
162g/L，WBC
25×
109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规（—）。
粪便常规:
稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
急性阑尾炎。
化脓性。
1.转移性右下腹痛。
2.右下腹固定压痛。
3.发热，白细胞增高。
1．急性胃肠炎、菌痢。
2．尿路结石感染。
15
女性，30岁，昏迷伴四肢抽搐1小时。
患者1个小时前与家人争吵后，服敌敌畏200ml，家人发现后已神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。
既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。
35.5℃，P
62次/分，R
15次/分，Bp
100/60mmHg。
平卧位，神志不清，被动体位，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率62次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性。
急性有机磷农药中毒
（二）诊断依据
1．明确服药史，迅速神志不清。
2．查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。
1．全身性疾病致昏迷；
肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。
2．其他急性中毒：
安眠药等中毒。
3．脑血管病。
三、进一步检查：
4分
1．血胆碱酯酶活力测定。
2．血气分析。
3．肝肾功能、血糖、血电解质。
四、治疗原则：
3分
1．迅速清除体内毒物：
洗胃、导泻。
2．特效解毒剂：
胆碱酯
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