诊断学pbl病案集文档格式.docx

1、（1.5分） 2病例摘要： 男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。体检：T38.2，P96次分，R20次分，Bpl2080mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次分

2、，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。Hb140gL，WBCl2.8109/L，中性79，嗜酸1%，淋巴20，尿常规（-），粪便常规（-）。一、诊断及诊断依据 （一）诊断左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。（二）诊断依据1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。（1分） 5分 1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。2.肺脓肿。3.肺癌。3病例摘要： 男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊

3、，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血（+），血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。既往：无消化道疾病史。一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。 标准答案:1胃癌。（3分） 2失血性贫血。（二）诊断依据 1腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。2结膜苍白，剑突下深压痛。3上消化道造影所见。

4、4.大便潜血（+），血Hb90gL。1消化性溃疡。（2.5分） 2胃炎。（2.5分） 4女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月 患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170100mmHg）未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。T371，

5、P72次分，R20次分，Bp16096mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次分，心前区可闻III5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。血常规Hbl29gL，WBC6.7109L，尿蛋白（），比重1.016，镜检（-），BUN7.0mmolL，Crll3umolL，肝功能ALT56uL，TBIL196umolL。1高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。2高血压病III期（

6、2级，极高危险组）。3肺部感染。高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。二十余年血压高（170100mmHg）；现在Bp160100mmHg。3肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。1冠心病。（2分）2扩张性心肌病。3风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。5病例摘要：女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，

7、消瘦，无明显发热。既往无结核及手术史。T374，P70次分，R20次分，BP14090mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音（）,肠鸣音活跃。Hb130gL，WBC53109L x线腹平片：右上腹可见液气平面。（一）诊断 1.肠梗阻（不全性）。2.左半结肠癌可能性大。1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。1.Corhn病。2.乙状

8、结肠扭转。3.肠结核。6病例摘要：女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作23次。入院前2天无明显诱因发热达39，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。T389，P110次分，R20次分，Bp12080mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软

9、，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。Hbl32gL，WBC289109L，中性分叶85，杆状5，淋巴5；尿蛋白（+），WBC充满Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10Hp。慢性肾盂肾炎急性发作。1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）。3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC充满Hp，可见脓球和WBC管型。1分 1下尿路感染。2肾、尿路结核。3慢性肾小球肾炎。7病例摘要：男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼

10、睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200500ml日，尿色较红。于外院查尿蛋白（+），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。T368，P75次分，R18次分，Bp16098mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。Hb140gL，WBC67109/L，plt210109L，尿蛋白（+），定量3g24小时，尿WBC：

11、01Hp，RBC：2030Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5gL，BUN8.5mmolL，Scr140molL。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5gL，ASO:8001UL，乙肝两对半（-） 急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。1在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（16096mmHg）。2化验尿蛋白（+），有镜下血尿（RBC2030Hp），化验血有氮质血质，C2低。3链球菌感染史和ASO高。1其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。2膜增殖肾小球肾炎。3IgA肾病。4急进性肾小球肾炎。5全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。8病例摘要：男性，60

12、岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包 T36.8，P101次分，R20次分，BPl0060mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次分，有期前收缩56次分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T

13、波倒置和室性早搏。1.冠心病急性前壁心肌梗死。2.室性期前收缩。3.心功能1级。（0.5分） 1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。1.心绞痛。3.夹层动脉瘤。3.急性心包炎。9女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，46天30天，近一年闭经，

14、家中无类似患者。37C，P110次分，R26次分，Bpll060mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺II肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次分，律不齐，心尖部可闻及II6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（）。1Graves病。2甲亢性心脏病。1Graves病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。2甲亢性心脏病：Graves病伴有劳累

15、后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次分，提示心房纤颤。1继发甲亢。2单纯性甲状腺肿。3冠心病。10病历摘要：女性25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。37.5P79次/分R22次/分BP120/70mmHg。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。血常规：l25g/LWBC8109/L；胸片：右上肺絮

16、状阴影，边缘模糊。一、诊断依据：（8分） 右上肺浸润性肺结核（二）、诊断依据：1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。1.肺炎。2.肺癌。3.肺炎性假瘤。11病例摘要：男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便23次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。37.2，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg。发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮

17、疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。91g/L，RBC5.51012/L，WBC12.0109/L，中性68，淋巴32，pltl50109/L。尿粪常规正常。支气管肺炎。2.心力衰竭。1有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。2查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快60次/分，心率

18、明显增快180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。3血象WEC数及中性分叶粒细胞增高。5分1葡萄球菌肺炎。2病毒性肺炎。3支原体肺炎。12男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天 患儿2天前开始发热39，然后开始吐泻，每日约呕吐2-3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，今日8小时以来无尿。急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，末见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（），腹稍胀，肝肋下lcm，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。110g/L，WBC8.6109/L，plt250

19、109/L，粪便常规偶见WBC。1婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。2重度等张性脱水。3代谢性酸中毒。1急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。2有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。3中重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红。1生理性腹泻。2细菌性痢疾。3坏死性肠炎。4肠套叠。13病例摘要：男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时 8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6

20、小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。36.7，P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常.腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（），肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。80g/L，WBC5.0109/L，分类N65，L3

21、2，M3，plt300109/L，大便隐血强阳性。1.胃溃疡，合并出血。2.失血性贫血，休克早期。1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。2.呕血，黑便，大便隐血阳性。3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L（120g/L）。1.胃癌。2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。3.出血性胃炎。14病例摘要：男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18109/L，急

22、收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。38.7，P120次/分，BPl10/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：1015次/分。162g/L，WBC25109/L，中性分叶85，杆状9%，尿常规（）。粪便常规:稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。急性阑尾炎。化脓性。1.转移性右下腹痛。2.

23、右下腹固定压痛。3.发热，白细胞增高。1急性胃肠炎、菌痢。2尿路结石感染。15 女性，30岁，昏迷伴四肢抽搐1小时。患者1个小时前与家人争吵后，服敌敌畏200ml，家人发现后已神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。35.5，P62次/分，R15次/分，Bp100/60mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率62次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性。急性有机磷农药中毒（二）诊断依据 1明确服药史，迅速神志不清。2查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。1全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。2其他急性中毒：安眠药等中毒。3脑血管病。三、进一步检查：4分 1血胆碱酯酶活力测定。2血气分析。3肝肾功能、血糖、血电解质。四、治疗原则：3分 1迅速清除体内毒物：洗胃、导泻。2特效解毒剂：胆碱酯