内外科新进展综述.docx

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内外科新进展综述

消化内镜历史与进展

一般胃镜检查常规活检的护理配合过程是：

1、术前准备：

1、内镜及其器械用品的准备：

内镜主机、内镜、活检钳、咬口等。

2、了解基本病史：

现病史、既往史、用药史等

3、患者的准备：

禁食禁饮6小时、咽部局麻、取下假牙。

4、患者的心理准备。

2、术中配合

1、患者生命体征监护。

2、操作配合：

配合活检、幽门螺杆菌检查等。

3、安抚患者：

调整呼吸、言语安慰等。

三、术后处理：

1、内镜及其器械用品的处理：

内镜（清洗、消毒）、活检钳（清洗、打包送供应室）。

患者的宣教：

检查后禁食2小时，一周后取病理报告。

上消化道出血的内镜下止血的常用方法有哪些？

1、非静脉曲张性上消化道出血：

1、局部直接喷洒药物：

冰的去甲肾上腺素溶液等。

2、局部注射止血药物：

硬化剂等。

3、热凝固止血：

电凝、？

气等。

4、机械压迫止血：

金属夹夹闭等。

2、静脉曲张性上消化道出血：

？

扎、组织粘合剂注射等。

胃镜检查的适应症主要有哪些？

1、有消化道症状，经各项检查未能确诊者。

2、原因不明的上消化道出血者。

3、已确诊的上消化道病变，需要随访复查者。

4、已确诊的上消化道病变，需要内镜下治疗者。

5、体检。

病例分析钱某，58岁。

因“发热、剧烈右上腹痛及皮肤巩膜黄染半天”，急诊入院。

入院后检查：

病人意识不清，面色苍白，手足发凉，皮肤巩膜黄染，身背冷汗。

体温38.7℃，心率128次/分，呼吸28次/分，血压70/48mmHg。

肌卫（+），压痛（+），反跳痛（+）。

实验室检查：

白细胞17.1×109/L,中性粒细胞百分比93%，总胆红素87.6umol/L，结合胆红素37.2umol/L，ALT130U/L，AST99U/L。

急诊B超示：

胆囊结石、胆囊炎、胆总管扩张伴结石。

既往史：

胆囊炎。

请问：

1、该病人拟诊断为什么疾病？

2、该疾病的主要病因是？

3、该疾病的主要症状是？

4、该疾病的治疗原则是？

5、该病人首选的治疗方法是？

6、该方法的大致过程是？

7、该方法的护理配合关键是？

8、病人存在的主要护理问题有？

答案：

1、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

2、最常见原因是胆管结石。

3、Charcot三联征：

腹痛、寒战、高热、黄疸；Reynolds五联征：

休克、中枢神经系统抑制表现。

4、解除梗阻，降低胆道内压力。

5、ERCP（或者鼻胆管引流或者ENBD或者ERBD）

6、十二指肠镜检查至十二指肠乳头→乳头插管→透视造影→留置导丝→沿导丝进鼻胆管→退出十二指肠镜→退出导丝→从鼻腔引出鼻胆管→固定鼻胆管→接负压器。

7、动作迅速、配合成功、无菌原则、病人安全。

8、疼痛、体温过高、渐进性意识模糊、有外伤的危险、躯体移动障碍。

器官移植

十五、器官移植护理

1.三大气管移植

答：

心肝肾（最多手术，存活最久）

2．新型免疫抑制剂的分类

答：

①抗代谢药：

硫唑嘌呤，吗替麦考酚酯

②皮质类固醇

③抗体和抗淋巴细胞制剂

④钙调素抑制剂：

环孢霉素，他克莫司

5增殖信号抑制剂：

西罗莫司

3.骨髓移植的预处理概念及目的

答：

概念：

移植前，患者须接受一个疗程的超大剂量的化疗，有时再加上大剂量放疗，这种治疗称预处理。

目的：

①消除体内残存的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群

②抑制或摧毁体内的免疫系统使输入的骨髓不易被排斥

③为骨髓干细胞的置入形成必要的“空间”

4.骨髓移植并发症的防治？

答：

化疗、放疗的毒副作用

1人在预处理时接受大剂量化疗、放疗可引起各种脏器的损害尤其是骨髓、胃肠道、心脏、泌尿道、肝脏等

2主要表现为口腔感染、呕吐、腹泻出血性膀胱炎，最严重的为肝损伤，临床称肝静脉闭塞病，表现为肝肿大、黄疸、腹水等。

3防治：

对症处理，华福林或小伎俩肝素可预防肝静脉闭塞症。

5.骨髓移植护理？

答：

移植期护理：

特殊护理（大剂量化疗护理）：

1格按医嘱均衡输液，碱化尿液

2准确记录出入水量，测量每次尿液的PH值，并通知医生

3严格观察病人的不良反应，有先兆及时处理

三，监护技能：

血流动力有效检测

1CVP,ABP

2肺动脉压和肺毛细血管压

3心排量和心功能

4SO2（混合静脉血氧饱和度）,SCO2（中心静脉血氧饱和度）

四，实验室检查

1，血Rt

2，尿Rt和肾功能

3，血清电解质

4，酶的测定：

转氨酶，肌酸磷酸激酶，乳酸脱氨酶-心肝情况

5，凝血机制：

凝血酶原时间，血小板计数，纤维蛋白质，优球蛋白溶解时间（3P）时间

6，心电图，X线检查按需进行

五，氧代谢

1，痒供量和痒消耗:

呼气末二氧化碳检测（PETCO2）（代谢监护仪）

2，混合血氧饱和度：

肺动脉导管采样

治疗称预处理

目的：

（1）消除体内残存的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群

（2）抑制或摧毁体内的免疫系统使输入的骨髓不易被排斥

（3）为骨髓干细胞的置入形成必要的“空间”

4骨髓移植并发症的防治？

答：

化疗，放疗的毒副作用

1），病人在预处理时接受大剂量化疗，放疗可引起各种脏器的损害尤其是骨髓，胃肠道，心脏，泌尿道，肝脏等

2），主要表现为口腔感染，呕吐，腹泻，出血性膀胱炎，最严重的为肝损伤，临床称肝静脉闭塞病，表现为肝肿大，黄疸，腹水等

3）防治：

对症处理，华福林或小剂量肝素可预防肝静脉闭塞症

5，骨髓移植护理？

答：

移植期护理：

特殊护理（大剂量化疗护理）：

1）严格按照医嘱均衡输液，碱化尿液

2）准确记录出入水量，测量每次尿液的PH值，并通知医生

3）严密观察病人的不良反应，有先兆的及时处理

移植中第二护理目标：

饮食管理

1、放化疗的副反应——恶心呕吐

2、口腔溃疡——影响进食

3、

4、胃肠道粘膜损伤——易于感染、吸收阻碍

5、合并感染发热、抗感染或抗排异药物不良反应

移植中第三目标——预防医源性感染

避免工作人员成为感染源，应加强以工作人员为对象的感染控制

1、感染控制的基本措施是手的清洁

2、对于疑似发生呼吸道感染的工作人员，不建议进入移植病房

3、要求输液管为封闭式，不推荐使用三通阀

移植后护理

移植早期护理是整个治疗过程的关键，一般指预处理到移植后20d左右，此阶段病人免疫力极度低下，容易发生严重感染，出血等并发症。

因此，应严格执行消毒隔离制度，认真观察病情变化，每日测体温，脉搏各4次，测血压、体重各一次，详细记录出入水量。

观察病人皮肤有无出血，有无恶心、呕吐及呕吐物，大小便的色、质、量的改变。

嘱病人绝对卧床休息

一、简答题（每题5分*3）

3、器官移植急性排斥的护理观察方法?

（5分）

1）严密观察:

严密观察微小变化和异常症状，注意捕捉和记录。

巡视要勤到病人床边了解情况，观察不仅要注意各项体征和监测指标,亦要仔细观察精神、食欲状态。

（2分）

2）分析对比性观察：

各种症状交错出现,感染与排斥反应可同时并存,患者的情绪易受到病情起伏、激素等药物副作用和有创检查、治疗的影响。

护理人员需要对病情进行分析对比性观察,方可能在“同中求异”。

（2分）

3）创造性观察:

护士观察中应有独立的分析思考（1分）

二、问答题：

器官移植手术前后消毒隔离措施？

（15分）

1）病室保持整洁清洁，每日早晚开窗、透风，每日3次用5-10%%碘伏擦洗病室内物品和桌面，用1000PPM爱尔施擦洗地面，再用紫外线等照射消毒2次，每次30分钟。

（4分）

2）工作人员进入病室，必须戴口罩、帽子、穿隔离鞋，非工作人员一律不得进入隔离区。

（4分）

3）由专职医生、护士负责观察护理工作，成立特护小组。

尽量减少病室人员，随手关门，保持消毒隔离。

（4分）

4）病人所用的被服需经消毒后才能使用，病人面盆、毛巾、茶具等物品，每天晨间护理后用肥皂水擦洗1次。

（3分）

三、病例分析题（20分）

某男性患者，因原发性肝癌行原位肝移植术，术后3周，主诉腹胀、肝区胀痛3天，同时伴有胃纳减少，食欲减退。

查体：

精神萎靡，皮肤巩膜黄染。

肝功能检验各指标异常。

1、该患者最可能发生的并发症是什么？

（2分）

答：

该患者最可能发生的并发症是肝移植急性排斥反应。

2、依据是什么？

（6分）

1）肝脏移植急性排斥反应多发生于移植后1个月内，首次排斥反应多在移植后5～10天出现。

（2分）

2）临床表现为肝区胀痛,急性发热,甚至高热寒战,自觉不适、乏力、纳差,胆汁量锐减且稀薄色淡,黄疸加深,黄疸指数等肝功能指标上升。

（2分）

3）有的以腹胀、食欲骤减、肝区胀痛为主。

有的以烦躁不安,或夜间不能入睡为主。

有的则表现为精神萎靡,胆汁分泌减少或颜色变淡,黄疸加深。

（2分）

3、主要的治疗方案有哪些？

（2分）

1）调整免疫抑制剂剂量或改换免疫抑制剂。

（1分）

2）激素冲击疗法（1分）

4、大剂量使用激素时预防感染需要采取的护理措施？

（10分）

1）病室保持整洁清洁，每日早晚开窗、透风，紫外线等照射消毒2次，每次30分钟。

（2分）

2）工作人员接触病人时必须戴口罩、帽子，严格执行无菌操作，尽量避免不必要的置管。

（2分）

3）尽量减少病室探视陪护人员。

（1分）

4）密切观察生命体征，监测体温变化，及时发现感染症象。

（2分）

5）加强口腔卫生，早晚刷牙、饭后漱口。

保持衣裤、床单位整洁。

（2分）

6）观察血、尿、粪、痰等检验指标的结果。

（1分）

外科营养

一、外科营养

1.营养支持应用指征：

（P109）

答：

①体重下降超过10%

②血清白蛋白低于30g/L

③不能正常进食超过7天

④营养不良

⑤有营养不良或手术并发症倾向的高危病人

2.静脉营养液配制步骤：

（P112）

答：

①将电解质、微量元素、水溶性维生素

②将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸液中

③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中

④将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗GS液的3L袋中

⑤最后加入脂肪乳剂并轻摇匀

⑥做好标记：

床号、姓名、日期、营养液成分

3.心肝肾功能不全，胸外伤，烧伤，胰腺炎GOPD，严重sepsis营养支持原则

答：

①严重sepsis病人与Mods听人，应密切器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热氮比可进一步减低至80-130kcal:

1gN

②严重sepsis病人，应避免应用富含精AA的免疫营养制剂

③相对于其他重症病人，烧伤病人有胃肠功能是宜及早开始肠内营养支持

④对重症颅脑创伤的病人，宜选择经空肠实施肠内营养

⑤接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素

⑥合并肝功能不全的重症患者，营养支持时应增加支链AA的供给，并降低芳香族AA的比例，非蛋白质热卡糖脂双能源供给，其中脂肪乳剂补充宜选用中长链脂肪乳剂

⑦重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件许可开始营养支持，优先考虑空肠营养，并应增加谷氨酰胺的补充

⑧GOPD病人合并呼衰应尽早给予营养支持

⑨心衰病人营养支持宜选热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能

1、营养支持应用指针

1）营养不良

2）胃肠道功能障碍

3）应激、高消耗状态

4）创伤、灼伤、围手术期

5）不能正常饮食超过5~7天

6）低体重新生儿、早产儿

男55岁，诊断：

急性坏死性胰腺炎行胰包膜切开减压，腹腔引流术，术后置有鼻胃管，胃造瘘管，腹腔引流管，空肠造瘘管，T管，目前疾病稳定期，医嘱肠内营养

1、患者经行肠内营养的途径？

————鼻胃管、空肠造瘘

2、开始肠内营养时采取的方式和速度？

————连续滴注、60ml/h

3、进行肠内营养期间如何预防并发症？

1）喂养时抬高床头超过30°，并持续至餐后30min

2）抑酸或保护胃黏膜药物

3）减少胃潴留：

等渗营养液、促动力药物、使用输液泵。

喂养后4—6小时胃液残余流量≥200ml，带便途径（幽门下）或暂时停止输注或降低输注速度

二、监护休克

1.休克按病因学分类

答：

①失血失液性休克：

大出血、腹泻、剧烈呕吐