神经外科护理常规.docx

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神经外科护理常规

外科一般护理常规

1.按新入院护理常规。

2.按病情、医嘱实行分级护理。

3.病房保持整洁、舒适、安全、室内空气清新、光线适合。

4.在病情允许情况下给以易消化、高热量、高蛋白、多维生素饮食。

5.入院测量体重一次，以后每周测量一次，如卧床者在能下床时测量一次，以后每周测量一次。

6.入院第一天测量4次体温、脉搏、呼吸，如正常者，可每日测量一次，如体温在37.5℃以上者，按高热护理常规护理，凡38.5℃以上者，每4小时测量一次。

凡物理降温后30分钟，要测量并记录体温。

7.入院测量血压入院测量体重一次，以后每周测量一次，或按医嘱执行。

8.按病情、医嘱准确记录出入量，并观察患者头痛、呕吐、抽搐等情况。

9.新入院护理记录又护理组长在24小时内审核，护理组长的护理记录由护士长负责审核。

BADL评分按病人实际情况评分，护理组长审核病历是审核BADL评分是否准确并给予指导。

在病人病情发生变化时复评。

10.对自理能力重度依赖的病人给予适当的生活护理。

11.每周更换床单元被套等一次，污染时及时更换。

12.及时准确的执行医嘱，做好病重患者的基础护理，协助各种检验标本的收集和进行各种特殊检查的准备，备好各种抢救物品及药物。

13.经常与病人进行沟通，了解心理、思想、病情的动态，给予有效的心理护理。

神经外科护理常规

一、神经外科一般护理常规

【观察要点】

1. 病情观察：

观察病人神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的变化，并注意有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作情况。

2. 体位：

翻身及搬动病人时应避免动作粗暴，头颈部侧旋时应保持功能及舒适位。

急诊外伤者注意保持头、颈、躯干直线状态。

3. 饮食护理：

根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加机体抵抗力。

4.安全护理：

根据病情取合适卧位，保持呼吸道通畅。

昏迷、肢体活动障碍、躁动、癫痫、年老及儿童应加床档。

5.急救护理：

急诊及病危做好急救准备，迅速建立静脉通道，备好气管切开用物、吸引装置、氧气等，以便随时进行抢救。

6.尿潴留、尿失禁者可留置尿管，按保留导尿护理常规。

7.药物护理：

按时使用抗生素及脱水剂，颅内高压者，输液速度宜慢，使用脱水剂时速度宜快，并观察用药后反应。

【护理措施】

（一）一般护理

1.休息与卧位一般病人应卧床休息，摇高床头15-300病情危重者要绝对卧床休息，意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。

2.饮食与营养给与营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果，以利大便通畅。

因意识障碍或后组脑神经受损致吞咽困难者，进食时应防止舌咬伤或误吸导致肺部感染，患者进食前进行洼田饮水试验，评估患者有无吞咽障碍，轻度吞咽障碍者宜吃半流食，进食速度要慢，以防呛咳。

意识障碍、吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。

高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。

面瘫患者进食时食物易残留于麻痹侧口颊部，需特别注意患侧颊部粘膜的清洁。

病情允许的患者进食时摇高床头45-60度。

3.观察病情密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化及有无抽搐等，如有变化随时通知医生。

4.危重病人病情危重者做好重症护理及液体出入量的记录。

备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，呈备用状态

5.安全护理意识障碍、偏瘫症状、癫痫发作者应加床档，防止坠床。

对于视力障碍、瘫痪、认知障碍、年老者等应防止碰伤、烫伤、跌伤和走失，不要远离病房或单独外出。

6.排泄护理尿潴留者给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。

尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。

大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，保持大便通畅。

7.基础护理室内定时通风换气，温度适宜。

注意口腔、皮肤、会阴部的清洁。

协助病人饭前便后洗手，定时洗澡、剪指甲、洗脚、洗头、理发等。

8.瘫痪护理保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展，定时进行体位变换，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。

9.心理护理鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。

10.药物护理正确、按时指导病人用药。

11.健康指导向病人及家属介绍家庭护理技术和巩固疗效，预防复发的注意事项。

（二）术前护理

术前评估

1.健康史：

通过详细询问病史，初步判断发病原因。

脑脓肿患者是否存在慢性中耳炎、乳突炎及其他部位感染；脑卒中患者有无高血压、动脉粥样硬化、创伤等病史。

2.身体状况：

评估患者生命体征、意识、状态、瞳孔、肌力及肌张力，感觉功能、深浅反射及病理反射等。

注意有无进行性颅内压增高及脑疝症状；有无神经系统功能障碍，是否影响患者自理能力，是否容易发生意外伤害；是否有水电解质及酸碱平衡失调；营养状况及重要脏器功能；了解手术方式及各项治疗措施后的效果。

评估各项检查结果，包括X线平片、脑血管造影、CT、MRI。

3.心理社会状况：

评估患者及家属的心理状况、对疾病及其手术治疗的了解程度。

【护理措施】

1.按外科手术前护理（颅高压者禁忌灌肠）。

2.心理护理：

消除病人对手术的顾虑和恐惧，树立对手术治疗的信心。

根据患者及家属的具体情况提供正确地通俗易懂的指导，告知疾病类型、可能采用的治疗计划及如何配合，帮助家属学会对患者特殊照料方法和技巧。

3.手术前晚保持良好的睡眠，必要时按医嘱给予适当镇静剂。

；保持大便通畅，以避免术后便秘，严重颅内压增高者禁忌肥皂水灌肠；

4.做好术前各项常规准备及备血。

5.手术前若病人发生异常情况，如女性病人月经来潮，体温异常（超过37.5°）及时与医师联系。

6.病人送至手术室时应将病例、CT、MRI等摄片单以及术前用药与手术室护士交接。

7.手术区皮肤准备范围：

择期手术前1日洗头、沐浴；术前2小时剃去全部头发，洗净头部。

（三）术后护理

术后评估

1.评估手术方式麻醉方式及术中情况，了解引流管放置位置目的及引流情况。

2.观察有无并发症发生。

【护理措施】

1.术后交接：

病人回病房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。

2.病情观察：

观察神志瞳孔变化，监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等情况。

3.饮食：

清醒着术后第一日可给予高热量、高蛋白、流质或半流质饮食。

昏迷者可鼻饲。

4.体位：

全麻未清醒的患者取去枕侧卧位或去枕平卧位头偏一侧，以利于呼吸道管理。

意识清醒、血压平稳后，抬高床头15－30度，以利颅内静脉回流。

如血压低于90/60mmHg予床头放平。

昏迷病人取侧卧位。

脊柱手术搬动病人或更换体位时，保持头、颈、躯干直线状态，应轻缓，稳妥轴式翻动，防止脊柱扭曲；桥小脑角肿瘤手术后，应防止脑干突然移位，24小时内保持健侧卧位。

5.保持呼吸道通畅：

保持呼吸道通畅，注意患者是否有呼吸困难、烦躁不安等呼吸道梗阻的表现，定时协助患者翻身、拍背，必要时给予雾化吸入。

及时清除呼吸道分泌物。

呕吐时头转向一侧以免误吸，防止肺部感染。

如有发生窒息可能时，应准备气管切开用物，及时通知医师。

解除躁动因素并解释，适当应用约束带固定，防止跌伤等意外。

6.引流管护理：

观察伤口渗出及引流液情况，妥善固定引流管及引流袋。

如伤口敷料被渗透时应予更换，渗出过多应及时汇报医师。

7.   止痛及镇静：

颅脑手术后患者若述头痛，应了解和分析头痛的原因、性质和程度，然后对症处理。

为防止颅内压增高及颅内再出血，必须保持术后患者安静，若发现患者躁动不安，在排除颅内压增高或膀胱充盈等因素后，可遵医嘱使用镇静剂，如氯丙嗪、异丙嗪、地西泮或10％水合氯醛等。

8.病情观察及护理：

常规观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况等。

注意观察切口敷料及引流情况，及时更换敷料并保持清洁干燥，避免切口感染。

观察有无脑脊液漏、颅内压增高症状。

定期观察皮肤状况，预防压疮。

避免引起颅内压增高的活动。

9.急救护理：

出现脑疝等突然变化时，除立即通知医师外需做好如下急救准备：

（1）做好输液及输血准备，备血，急症术前准备等。

（2）立即快速静滴20%甘露醇。

（3）准备好抢救用药

（4）准备好气管插管用物及加压呼吸面罩。

（5）必要时准备好床边急救的脑室穿刺用物。

10.亚低温治疗者按亚低温护理常规。

11.脑室外引流者按脑室外引流护理常规。

12.蛛网膜下腔引流者按蛛网膜下腔引流护理常规。

13.去骨瓣减压者术后需密切观察骨窗压力,发现异常及时汇报,并注意骨窗创面的保护,避免撞击、受压防止意外。

危重疾病护理常规

一、密切观察病情变化

1.每15-30分钟巡视一次，主要观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动等，及时发现病情变化，立即报告医生，配合抢救，并做好记录。

2.持续应用监护仪监测，根据病情每0.5-1小时监测体征一次，病情平稳后1-2小时监测一次。

3.观察伤口敷料是否干燥，若渗出过多通知医生及时更换。

4.观察各种引流管是否通畅，固定是否妥善，防止受压、扭曲、脱出等，尤其是做各种医疗护理操作时。

记录引流物的量、颜色、性状。

5.观察有无癫痫、恶心、呕吐、复视、等。

二、正确安置体位

1、全麻未清醒取平卧位、头偏向一侧，全麻清醒血压平稳后应采取头高位（可抬高床头15-30°），去骨瓣减压窗处禁止受压。

2、昏迷病人取平卧位或侧卧位。

3、有脑脊液漏者，头部要垫无菌小巾或无菌棉垫。

耳漏患者应平卧位或患侧卧位，禁忌向健侧卧位。

4、颅内压增高时取头高脚低位，有利于颈静脉回流，降低颅内压；低颅压时取平卧位，以减轻头痛。

5、幕上开颅术后，应卧向健侧，避免切口受压；幕下开颅术后，早期宜去枕侧卧；翻身时应有人托扶头部使头颈成直线，避免扭曲。

6、有偏瘫的病人侧卧位时应尽量卧向健侧。

三、呼吸道护理

1、有气管插管（口咽通气道）的病人要注意观察，病人出现咳嗽反射或麻醉清醒有吞咽反射后通知医生拔除。

2、保持呼吸道通畅，及时清除口腔及上呼吸道的分泌物，加强吸痰，预防肺部并发症。

根据病情决定吸痰频率，动作轻柔、迅速、有效，一次吸痰时间不能超过15秒，深度以引起病人咳漱反射为宜。

3、注意保暖，加强翻身扣背，防止受凉和痰液坠积。

4、加强湿化，若病人痰液粘稠，可行超声雾化吸入，根据医嘱每日2次或每6小时一次。

5、注意观察呼吸的频率、幅度，有无呼吸困难、紫绀、痰鸣音等，发现异常及时通知医生，根据医嘱给予持续氧气吸入。

6、行气管切开患者，按气管切开护理常规护理。

四、消化道护理

1、麻醉清醒后先给病人试喂少量温开水，如无呛咳，术后1-2日内可进食流质饮食。

以后逐渐改为半流饮食。

2、吞咽困难者及昏迷者，给予鼻饲饮食，鼻饲时床头应抬高，并在每次鼻饲前抽吸胃内容物。

3、观察有无应激性溃疡的迹象，一旦发现消化道出血，暂禁食，留置胃管，遵医嘱胃内注入冰盐水、正肾、云南白药等止血，必要时全身应用止血剂或给予输血等。

4、记录24小时出入量，待病情平稳后停止。

5、保持大便通畅。

排便不畅者，可给予开塞露、人工通便或缓泻剂等。

五、泌尿系护理

留置导尿期间应采取各种措施避免泌尿系感染的发生。

1、每日用0.5%的碘伏消毒尿道口2次。

2、留置尿管每二周更换一次，集尿袋每周更换2次。

3、观察尿液的量、颜色、性状，若出现浑浊、絮状物时应通知医生行检查以判断是否出现感染。

4、翻身或搬动病人时夹闭尿管，防止尿液逆流，发生感染。

六、用药护理

1、遵医嘱按时按量输入各种药物，并严格掌握各种药物的性能（作用、不良反应、配伍禁忌、注意事项等），密切观察用药后反应。

2、特殊用药如20%甘露醇应快速在20-30分钟内输完；降压药硝普钠、缓解血管痉挛药尼莫地平等需限制输入速度的药物应尽量单开一路并使用输液泵，同时加强巡视。

3、输液不畅时根据情况可先建立新的静脉通路，避免患者停止输液时间过长。

七、安全护理

1、对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具（床档、约束带等）。

2、牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。

3、正确执行医