护理概论教案护理程序人卫版Word文档下载推荐.docx
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护理程序的概念
（一）定义
护理程序是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。
（二）理论基础
在运用护理程序的过程中会涉及很多理论，如一般系统论，基本需要层次论，沟通理论，应激与适应理论等，其中系统论是护理程序的结构框架。
第2节护理程序的步骤
护理程序由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。
一、评估
评估是指有组织的系统地收集资料。
评估是护理程序的第一步。
资料收集是否完整和正确直接影响到做出护理诊断，制订护理计划的准确性。
评估在与病人第一次见面时就已开始，直到病人出院或护理照顾结束时才停止。
每一次与病人接触都是一个评估的机会。
比如：
每天给病人测体温、脉搏、血压或输液时，护士应随时收集有关病人反应和病情变化的资料，以便对护理计划进行修改和补充。
评估包括两方面工作：
收集资料和整理分析资料：
（一）收集资料
1.目的
建立基础资料：
即病人的一般资料，过去健康状况，生活状况及自理程度，心理社会状况，护理体检。
为护理诊断提供依据。
2.来源
直接来源：
病人是资料的主要来源。
间接来源：
与病人有关的人员，如亲属、朋友、医师、营养师等，目前及既往的病历，各种实验室检查和器械检查报告。
3.种类
主观资料：
即病人的主诉，是病人对其所经历，所感觉，所思考，所担心内容的诉说。
如“我昨晚一夜未睡着觉”，“我的前胸象压了一块大石头一样憋闷”，“得了这个病我就活不长了”等。
客观资料：
是指通过他人的观察，体检或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料，如“血压下降”，“水肿”，“血红蛋白降低”等。
4.内容
从整体护理思想出发，所收集到的资料不仅涉及身体状况，还包括其心理、社会、文化、经济等方面。
一般资料：
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、文化程度、住址、宗教信仰、爱好等。
过去健康状况：
如患病史，婚育史，药物过敏史及家族史。
生活状况及自理程度：
可按基本需要逐项了解，如饮食、睡眠等。
护理体检的检查结果
心理社会状况：
包括对疾病的认识和态度，对治疗有无信心，病后的情绪变化，人格类型应对能力，社会支持系统等。
5.方法
观察：
护士运用自己的感观或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等，有目的地收集病人有关资料的方法。
包括视、触、听、嗅等多种感觉器官，观察做为一种技能，需要护士在实践中不断培养和锻炼，才能到发展和提高。
如一个病人因外伤在门诊静注青霉素已第三天，一个有经验的老护长巡视时发现病人面色潮红，且用手挠痒，马上查看病人的液体，发现是青霉素，再查看病人身上有红点，立即意识到是青霉素迟发过敏反应。
立即停止输青霉素病告知医生进行抢救处理，防止了严重后果发生。
护理体检：
是评估中收集客观资料的方法之一。
交谈：
护士与病人及其家属的交谈是一种有目的的活动，其目的在于：
通过交谈获得资料与信息并建立良好的护患关系；
临床上，交谈有正式和非正式两种。
正式交谈是指事先通知病人的有计划的交谈。
例如，入院后的采集病史。
非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。
护患间进行交谈时，应注意以下几方面：
安排合适的环境：
舒适，安静，适宜的照明等。
说明交谈的目的及需要时间，让病人有心理准备。
引导病人抓住交谈主题，引导谈话方面，防止偏离主题，但应注意避免生硬，打断病人叙述，交谈结束向病人致谢。
6.记录
收集的资料需及时记录。
主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，如对疼痛的记录写“病人疼痛严重”就不如“病人述‘我从没象这么痛过’”。
资料描述应清晰确切，应用医学术语，要能正确反映病人的问题，如“食量中等”不如改成“每日主食6两，早、中、晚各2两”。
（二）整理分析资料
分类对收集的资料首先要进行分类，避免重复和遗漏，临床上常用的是按马斯洛的基本需要层次论分类。
复查核实对一些不清楚或有疑点的资料需重新调查、确认补充新资料。
筛选将收集到的全部资料加以选择，集中注意要解决的问题。
分析发现健康问题，提出护理诊断。
二、护理诊断
（一）护理诊断的定义
护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命过程的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是有护士负责制定的。
（二）护理诊断的组成
从1973年第一次会议开始，NANDA一直致力于护理诊断的确定，修订，发展和分类工作。
我国目前使用的就是NANDA认可的护理诊断。
NANDA的每个护理诊断基本由名称、定义、诊断依据相关因素四部分组成。
1.名称是对护理对象健康问题的概括性描述。
分为以下类型：
现存的：
指护理对象目前已存在的健康问题，如“腹泻：
与饮食不当有关”，对自发性气胸病人下“气体交换受阻：
与肺功能下降有关。
”
潜在的：
指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题如对一名80多岁白内障的病人，可下“有受伤的危险：
与视力障碍有关”，长期卧床的慢性病人可下“有皮肤完整性受损的危险：
与病人活动无耐力，长期卧床有关。
”白血病病人化疗后可下“有感染的危险：
与化疗后白细胞降低有关。
可能的：
指有可疑因素存在，但尚无足够依据确认，需进一步收集资料以确认或否认的问题，如“有腹泻的可能：
与进食不卫生有关。
健康的：
是指个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如初产妇通过护士的指导掌握了喂奶的方法，婴儿有足够的奶吃，安静可下“母乳喂养有效。
2.定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别。
如“便秘”是指个体处于一种正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和（或）排出干、硬便。
“结肠性便秘”是指个体处于因食物残渣通过停滞，以致其排泄型态以干、硬便为特征的状态。
“感知性便秘”是指个体自我诊断为便秘，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天排便一次。
3.诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准。
分主要依据和次要依据，前者是做出某一诊断时通常需要存在的依据（约80％～100％的病人会具备此依据），后者对做出某一诊断有支持作用，但不一定每次做出该诊断时都存在的依据（约50％～79％的病人会具备的依据）。
4.相关因素是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素，促发因素和危险因素。
常见的有四种因素：
病理生理方面的因素、治疗方面的因素、情境方面因素，年龄方面因素。
病理生理方面如“体温过高”的相关因素可能是肺部感染。
治疗方面如乳腺癌病人行一侧乳房切除术可以导致术后病人出现“自我形象紊乱”的问题。
情境方面即涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素。
如“营养失调，高于机体需要量，”的相关因素可以是不良饮食习惯，晚餐进食过多或饮食结构不合理，脂类摄入过多等。
年龄方面因素如老年人发生便秘，常与活动少，肠蠕动减慢有关。
〔护理诊断举例〕
名称：
腹泻
定义：
个体排便次数增多，大便不成形或排出松散，水样便的状态。
诊断依据：
1.主要依据便次增多（>
3次/日），松散，水样便。
2.次要依据腹痛，肠鸣音亢进，大便量增多及颜色变化。
相关因素：
1.病理生理因素胃肠道疾病，内分泌代谢性疾病，营养性疾病等。
2.治疗因素药物不良反应，管饲饮食等。
3.情境因素环境改变，饮食改变等。
4.年龄因素婴幼儿生理性腹泻，老人肠胃功能减退等。
（三）护理诊断的陈述
护理诊断主要有以下三种陈述方式：
1.三段式即PES公式，具有P.E.S三个部分。
P－护理诊断的名称。
E－相关因素。
S－临床表现。
主要是症状和体征，也包括实验室，器械检查结果。
例如，气体交换受损：
紫绀、呼吸困难、PaO2为5、3KPa：
与阻塞性肺气肿有关。
焦虑：
自述感到担心，不能放松，注意力不集中，食欲下降：
与即将接受冠状动脉造影术有关。
三段式陈述多用于现存的护理诊断，在护士对护理诊断的使用较为熟练时，可以省略其中的S即表现这部分。
2.二段式即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。
例如，有皮肤完整性受损的危险：
与长期卧床有关。
有体液不足的危险：
与使用利尿剂后尿量过多有关。
二段式陈述多用于“有……危险”的护理诊断，因危险目前还未发现，因此没有S，只有PE。
3.一段式只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。
例如，寻求健康行为，母乳喂养有效。
（四）书写护理诊断的注意事项
1.所列护理诊断应简明、准确、规范、应使用“与……有关”的方式。
2.一项护理诊断只针对一个护理问题。
3.避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。
4.以收集资料作为诊断依据，能指出护理方向。
5.所列诊断应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的。
6.护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。
（五）护理诊断与医护合作性问题
1.临床护理实践中需要护士提供的护理问题很多，可分两大类，一类是经护士提供的护嘱就可以解决，属护理诊断，另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决，护士主要提供监测护理，属合作性问题。
2.合作性问题是医生和护士合作才能解决的问题多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。
3.只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。
例如，手术后病人伤口出血是需要密切关注的问题。
术后出血主要与术中伤口结扎缝合不良有关，护理措施无法预防其发生，因此对这一问题应提出“潜在并发症：
出血！
护士的主要作用是严密观察伤口是否有出血发生。
再如，急性广泛前壁心肌梗塞的病人，在发病后24h内最易出现较为严重的心律失常，如频发室早、室速、甚至室颤，即“潜在并发症：
心律失常”护理无法预防，只能通过连续心电监测及时发现严重心律失常的发生。
合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：
×
，”例如，潜在并发症：
肺栓塞。
在书写合作性问题时，不要漏掉“潜在并发症”否则就无法与医疗诊断相区别了。
（六）护理诊断与医疗诊断的区别
1.医疗诊断是用一个名称说明一种疾病或病理变化，以便指导治疗措施，而护理诊断则是叙述病人由于病理改变所引起的已存在的反应，包括生理、心理、社会方面的反应。
如，心肌梗塞为医疗诊断，护理心肌梗塞患者时常用护理诊断有：
（1）胸疼：
与心肌梗塞有关。
（2）活动无耐力：
与心肌梗塞所致全身供血不足有关。
（3）潜在的并发症：
心源性休克等。
2.护理诊断涉及的范围较医疗诊断广，护理诊断不只对个体，还有对家庭、社区，如家庭应对无效等。
护理诊断和医疗诊断所研究的对象，方法及结论不同。
故两者具有不同的含义，见书中表4－2。
三、计划
计划是已经确定的护理诊断制定护理方案的过程，即具体决策过程。
是对患者实施护理的行动指南。
（一）排列护理诊断的顺序
当病人出现多个护理诊断时，需要对这些护理诊断进行排序，确定解决问题的优先顺序，以便根据问题的轻、重、缓、急安排护理工作。
1.一般在优先顺序上常将护理诊断分为以下三类：
首先问题是指会威胁病人生命需要立即行动去解决的问题。
如昏迷病人的“清理呼吸道无效”，脱水病人“体液不足”等问题。
中优问题是指虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。
如使用呼吸机的患者的“语言沟通障碍”等。
次优问题是指与此发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题，如某些疾病急性期的患者也可能同时伴有“营养失调：
高于机体需要量。
2.确定护理诊断优先顺序时常遵循的原则和注意事项：
按照Maslow需要层次论排序是最为常用的一种方法。
排序时应考虑病人的需求。
在与治疗护理方案不冲突的情况下，尽可能将病人纳入到排序过程中，以便护患双方对护理诊断的顺序达成一致意见。
3.现存的问题优先排列，但不要忽视潜在的有危险性问题。
（二）确定护理目标
护理目标指病人在接受护理后，期望能够达到的健康状态，即最理性的护理效果。
1.陈述式包括主语、谓语、行为标准、条件状语及评介时间。
例14日后病人借助双拐能行为100米
评价时间主语条件状语谓语行为标准
例2出院前产妇学会给新生儿洗澡
评价时间主语谓语行为标准
2.目标分类可分为远期目标和近期目标两类
（1）近期目标：
指在相对较短的时间内（一般指1周内）可达到的目标。
例：
病人术后24小时内下床走动3～5分钟。
（2）远期目标：
指需要相对较长时间才能实现的目标：
通常几周或几个月。
如病人出院前不发生外伤。
3.陈述要点
目标的主语一定是病人，而不是护士。
目标应是护理范畴内，可以通过护理措施达到的“体温过高：
与肺部感染有关”，目标是3日内病人体温降至正常。
这个目标并非护理措施所能决定，应改成“发热期间病人主诉舒适感增加”。
目标陈述应有具体日期，并可被观察和测量，切实可行。
（三）制定护理措施
护理措施是护士协助患者实现护理目标的具体方法与手段，规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤，也可称为护嘱。
1.护理措施要符合实际病人能做到
依赖性的护理措施即来自医嘱的措施，如记24小时出入量。
独立性的护理措施如病人长期卧床导致“皮肤完整性受损”，护士定期为病人翻身、拍背。
在易发生褥疮的部位放气垫等。
2.构成护理计划护理计划是将护理诊断目标措施等各种信息，按一定规格组合而成的护理文件，包括日期、诊断、目标、措施、效果评价几项内容。
四、实施
实施是将护理计划付诸行动、实现护理目标的过程。
这一阶段要求护士思考与实施有关的几个问题，即做什么、谁去做、怎样做、何时做。
（一）实施的方法
分管护士直接为病人提供护理。
与其他医护人员合作进行护理。
与其他护士合作提供24小时连续的、整体的护理。
在连续执行护理工作中，必须有书面或口头交接班。
教育指导病人及家属共同参与护理。
（二）实施步骤
准备安排实施计划的人力、物力与时间。
执行在执行护理计划过程中，要充分发挥病人及家属的积极性，与其他医护人员相互协调配合，熟练运用各项护理技术操作，同时及时收集资料，迅速、正确处理一些新的健康问题。
记录实施各项护理措施后，应准确进行记录。
（三）护理记录
书写护理记录，临床上多采取PIO格式。
P：
即病人的健康问题，用于护理诊断陈述，后面记录与护理诊断相对应的病人的病况及反应。
I：
记录护士针对病人的健康问题所实施的护理措施。
O：
记录经过护理后的结果，其内容是护理程序中“评价”的部分。
记录要及时、准确、真实、重点突出，可采取文字描述或填表、在相应项目上打“√”的方式。
五、评价
评价是将实施护理计划后病人的健康状况与护理计划中预定的护理目标相比较，并做出判断的过程。
护士一直不断地在进行早期评价，而最后一步的评价是一个全面的检查。
（一）评价方式
护士自我评价。
护士长、护理专家与护理教师的检查评定。
护理查房。
（二）评价内容
护理过程的评价检查护士进行护理活动的行为过程是否符合护理程序的要求。
如护理病历质量、护理措施实施情况等。
护理效果的评价这是评价中最重要的部分。
核心内容是评价病人的行为和身心健康状况的改善是否达到护理目标。
评价目标实现程度
目标完全实现。
目标部分实现。
目标未实现。
举例：
预期目标为“2天内病人柱着拐杖行走200m”，2天后的评价结果是：
病人已能行走200m――目标完成实现。
病人能行走50m――目标部分实现。
病人拒绝或无力行走――目标未实现。
4.评价步骤
收集资料：
收集资料，列出执行护理措施后病人的反应。
判断效果：
将病人的反应于护理目标进行比较，衡量目标实现情况。
分析原因：
对目标部分实现或目标未实现的原因进行分析、探讨，如：
收集的资料是否真实？
护理诊断是否正确？
护理目标是否切实可行？
护理措施是否恰当？
措施是否已执行？
修订计划：
对病人目前的健康状况重新评估，然后做出决定。
停止：
对已经实现的护理目标与解决的问题，停止原有的护理措施。
修订：
对继续存在的健康问题，修正不适当的诊断、目标或措施；
对出现的新问题，在再收集资料的基础上做出新的诊断并制定新的目标和措施，进行新一循环的护理活动，直至最终达到护理对象的最佳健康状态。
第3节护理病案
一、病人入院护理评估单
病人入院护理评估单包括病人的一般情况，简要病史、护理诊断、生理状况及自理程度，心理社会方面状态。
二、护理计划单
三、住院病人护理评估单
四、病人出院评估单
1.健康教育（始于入院）病人在住院期间，护士应对其进行健康教育，帮助不同病人在各自原有的基础上，达到最高水平的身心健康。
2.护理小结是病人在住院期间，护士按护理程序对病人进行护理活动的概括记录。
包括：
护理目标是否达到，护理问题是否解决，护理措施是否落实，护理效果是否满意等。
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