名师工作室申报表Word文档下载推荐.docx

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主持人姓名

任教学段

任教学科

联系方式

贵州省教育厅制

2013年5月

学校全称

办学性质

办学水平等级

学校地址

申报学科

主持人姓名

性别

年龄

教龄

（照片）

学历

专业

现任教学科

名师或

特级教师

现任行政职务

主

要

工

作

经

历

室

成

员

情

况

姓名

出生

年月

工作时间

任教学科

专业技

术职务

骨干教

师称号

工作单位

名师工作室在本校及本地区实施的必要性（可另附页）

总体目标和实施思路（可另附页）

可行性论证，包括已有的经验及成效、成员团队、承担培训情况、教学方面突出成绩、指导青年教师成绩及相关制度建设（已有、拟制定）等（可另附页）

预期成果及影响（可另附页）

学校意见

（请说明：

是否同意筹建名师工作室；

学校能为名师工作室建设提供哪些条件？

）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

县（市、区）教育局意见

盖章　

市（州）

教育局意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章　

省教育厅

意见

附件2

贵州省中小学幼儿园名师工作室学员统计表

市（州）教育局（盖章）

序号

所在县（市、区）

学段

学科

所在学校

手机号码

联系人：

联系电话：

（手机）