大埔县中医医院医务科等级评审材料准备清单Word文档下载推荐.docx
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未按计划和要求培训，每人扣1分。
3
2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。
未开展培训，不得分；
未按计划和要求培训，每人扣2分。
5
2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
查阅上年度相关资料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。
未考核，扣4分；
现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。
2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。
抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。
未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。
第三章临床科室建设（170分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
（21分）
3.１.1临床科室≥5个（内科、外科等），医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。
查阅相关资料，并实地考查。
每少1个科室，不得分。
8
★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
实地考查。
医院名称不规范，不得分；
科室名称不规范，每1科室扣4分。
10
3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
不符合要求，不得分。
3
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
（27分）
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。
5
3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
查阅本年度人事档案。
人员结构不合理，扣2分；
不符合要求，每人扣1分。
4
3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。
开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；
病例讨论中无中医内容，每例扣1分。
3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。
未按要求开展继续教育,每人扣1分。
3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（21分）
★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。
无中医诊疗方案，不得分；
每少1个病种诊疗方案，扣2分；
诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种，扣0.5分；
未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分；
未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。
3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；
其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历。
未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。
4
3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
查阅评审前3年相关资料。
未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；
未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。
3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查5份手术病历。
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；
手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
（13分）
3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及优势病种中医临床路径，并制定实施方案。
查阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种）。
未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣2分。
3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。
未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。
3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。
无临床路径表单，每份病历扣1分；
未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。
3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
（25分）
3.5.1入院记录四诊资料完整。
抽查近1年10份归档病历。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
抽查近1年20张门诊饮片处方。
处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。
3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。
（12分）
3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。
使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。
3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
抽查近1年20张中成药处方。
无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。
3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。
剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。
3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
（9分）
现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。
科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；
其他医师未掌握，每人每项扣2分。
9
3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
（10分）
查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。
中医诊疗设备配置未达8类，每少一类，扣1分；
未达20种，每少一种，扣1分；
设备未使用，每种扣2分。
10
3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
（20分）
3.9.1开展中医医疗技术项目≥40种。
查阅本年度中医医疗技术项目清单。
每少1项，扣1分。
★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。
每低于标准1个百分点，扣0.5分。
3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。
实地考查，并抽查2个病区。
病区未设立中医综合治疗室，扣2分；
门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；
门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
（12分）
3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。
查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。
无医疗机构中药制剂，不得分；
制剂每少1种，扣1分；
有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣2分）。
★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；
中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
查阅上年度的统计资料，并抽查核实。
每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。
7
3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。
2
二、医院服务（17分）
评审指标
评审方法
评审细则
1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
有保护患者的隐私设施和管理措施。
诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；
无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。
1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.
无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，扣1分；
无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，每项扣0.5分。
1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。
未制定双向转诊制度、工作流程，不得分；
执行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。
1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。
秩序混乱，每处扣0.5分。
1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。
未呈下降趋势，扣1分。
1
1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
（3分）
1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分；
1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。
未建立“绿色通道”，扣0.5分；
未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；
无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。
1.2.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
无相关制度，不得分；
需急诊会诊患者在30分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊的比例未达到95%以上，扣0.5分。
1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。
1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。
未公开医疗价格收费标准，扣0.5分；
未公开基本医疗保障支付项目，扣0.5分。
1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。
尊重患者的民族习惯及宗教信仰。
无制度，不得分；
制度不完善，扣0.5分。
1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。
未实行“首诉负责制”，扣0.5分；
无专门部门，扣0.5分；
未公布投诉地点及方式，扣0.3分；
无处理患者投诉记录，扣0.3分。
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
（1.5分）
不能提供相关服务，每项扣0.5分。
1.5
1.2.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（0.5分）
无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。
0.5
三、应急管理（9分）
1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
（2分）
无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；
未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；
门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分；
发生传染病漏报，扣0.5分；
发生管理原因导致传染病播散，扣0.5分。
1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。
应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；
参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。
1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。
无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；
医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；
无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；
不知晓相关职责，每人扣0.3分。
1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
院长是医院应急管理的第一责任人。
无应急工作领导小组，不得分；
院长不是第一责任人，扣0.3分。
1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。
1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。
无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；
人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。
1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（1分）
无应急指挥系统或无应急预案，不得分；
应急响应机制不完备，扣0.5分；
未制订各种专项预案，扣0.5分；
未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。
1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。
相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
查阅相关资料，并访谈3名医务人员。
无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。
1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。
未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；
未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。
四、临床医学教育及科研（7分）
1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，扣1分；
无相关制度扣0.5分；
无具体措施扣0.5分。
；
1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。
未承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务或未承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务，扣1分；
无专（兼）职人员负责教学管理工作，扣1分。
1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
无制度保障卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。
1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。
无制度和办法，扣1分，未开展调查研究，扣0.5分；
无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣0.5分。
第二章患者安全（30分）
2.1确立查对制度，识别患者身份。
（11分）
2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。
未制定患者身份标识制度，不得分；
病历信息不准确，每份病历扣0.6分。
★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。
无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。
2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。
无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；
记录不完整，每项扣1分。
2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。
抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。
未使用“腕带”，每人扣1分。
2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
（6分）
★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。
未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；
记录不完整，每份扣1分。
2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。
未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；
医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。
2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。
（8分）
2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。
无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；
不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；
掌握不全面，每人扣0.5分。
2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。
抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。
“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分。
2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。
查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。
无制度和工作流程，不得分；
不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；
2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
（5分）
2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。
无报告制度、
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