新长沙市医疗机构住院病历控制评分标准病历质控标准Word下载.docx
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（1）要求入院24小时内完成。
（2）一般项目齐全。
无入院记录（由实习医师书写入院记录带教老师未审核签名视为无入院记录）
入院记录未在24小时内完成
5分
无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者
（3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断、20字左右。
无主诉或不能导出第一诊断
超过20字
1分
主诉描述有缺陷：
与现病史不一致或有遗漏
主诉描述不规范
（4）现病史内容需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
须与主诉相关、相符；
要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确
再次或多次入院记录应对本次住院前历次住院情况进行小结。
现病史未围绕主诉描述
现病史无发病时间；
发病诱因；
主要症状特点及其发展变化情况；
伴随症状；
发病后诊疗经过及结果；
睡眠和饮食等一般情况的变化；
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
或格式不对
2分/项
再或多次入院记录未详细描述本次住院时病情或未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结
3分
（5）既往史，个人史（生长发育史），月经史，婚育史‘家族史
未描述
3分/项
描述不全
儿童患者未描述喂养史和生长发育史
（6）体格检查项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录。
无体格检查
单项否决乙级
体格检查遗漏标志性的阳性体征；
遗漏有意义的阴性体征。
表格式病历漏项或错填
入院记录
遗漏重要脏器未查
（7）需要专科检查的病历有专科情况。
（具体按照各专业质控要求。
）
需要专科检查的病历缺专科情况
专科情况记录不全
（8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
缺辅助检查记录
辅助检查记录不完善
（9）初步诊断规范、全面。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
缺初步诊断或漏诊主要疾病
初步诊断不规范、不全面或漏诊次要诊断
（10）书写入院记录的医师签名、主治医师或副主任医师以上职称签名及日期
缺书写病历医师签名、主治医师签名及确诊日期
签名各2分，
（11）对诊断不明者应有确诊；
对治疗过程中发现的其他诊断或出现的并发症应有补充诊断
未确诊或修正诊断；
未进行补充诊断者
3
病程
35分
病程记录内容包括：
患者病情变化，重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、术前小结、麻醉记录、手术记录、向患者及其近亲属告知的重要事项。
具体要求如下：
（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一病程记录，入院8小时内完成，内容病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划、病历分型。
未在入院后8小时内完成
无病例特点及鉴别诊断、诊断依据不全、诊疗计划不全、病历分型错误之一者。
（2）日常记录由经治医师书写，实习生或进修生可书写，但必须有本医疗机构注册的医师签名。
应标明记录时间，另起一行记录具体内容。
病危患者依据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间具体到分钟。
病重患者至少2天记录一次，但有各种医嘱者必须随时记录。
病情稳定者至少3天记录一次。
病情稳定者未按规定时间记录病志者
4分/次
病重者未按规定时间记录病志者
6分/次
病危者未按规定时间记录病志者，
8分/次
病情（体征或症状）变化或重要检查结果异常时无记录及分析、判断、处理及结果记录。
5分/次
正常辅助检查结果未分析
1分/次
治疗措施（药物或检查）更改，无理由记录
3分/次
重要操作未记录或记录不全
抗菌药物使用不符合《抗菌药物使用指南》
无病危或病重告知书
病危通知书填写不全
（3）上级医师或主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内（危重病人（D型）12小时内）完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
（4）主治医师日常查房记录一周1~2次，内容包括查
房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊
疗意见等。
（5）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任
职资格医师首次查房记录应当于患者入院一周内（危重病人三天内完）成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论等。
病程记录中未反映上级医生查房意见（主任（副）一周一次、主治一周1~2次）
患者入院后在规定时间内无主治医师以上级别查房、一周内（危重病人3天内）无主任（副主任）首次查房记录
首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断及治疗分析
首次主任（副）查房记录无分析讨论
首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征
首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同
（6）对诊断困难、疗效不确切的病例或一周内病情仍危重者应于入院1周进行疑难病例讨论。
疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
无疑难病例讨论
疑难病例讨论有缺项或无医疗小组各医师发言者或疑难病例讨论记录描述不清
2分/项
（7）危重疑难病例主任查房意见需包括“两点”，即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；
明确诊断的途径、治疗措施和方法。
疑难病例主任查房讨论意见无“两点”
未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因
实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名
上级医师查房未审核签名
病志未记录修正诊断依据或记录不全
程
记
录
（8）交（接）班记录交班记录应当在交班前由交班
医师书写完成；
接班记录应当由接班医师于接班后
24小时内完成。
交（接）班记录的内容包括入院日
期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主
诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、
目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等
病危者随时交办应有交班记录，普通病人6天以上交班须有交班记录
无交接班记录
交接班记录有缺项
（9）转科记录包括转出记录和转入记录。
转出记录
由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急
情况除外）；
转入记录由转入科室医师于患者转入后
转科记录内容包括入院日期、转出
或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、
年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目
前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
24小时内未完成转入记录或无转出、转入记录
各5分
转出、转入记录有缺项，接收记录缺上级医师签名者。
（10）阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，
患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊
断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、
医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶
段小结。
无阶段小结（每月一次，最长不超过31天）
阶段小结有缺项
病病程记录
（11）抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间
及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称
等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
必须有上级医师参入抢救。
（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致
抢救记录不完整或缺上级医师参入或死亡病人缺一条直线心电图纸、缺门诊病历本
放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字
抢救措施错误者
死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6小时内补记抢救记录
（12）有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作
时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程
是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向
患者说明，操作医师签名。
（应当在操作完成后即刻完成）
缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查治疗、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查等）
有创诊疗操作记录有缺项或操作者未签名
（13）会诊记录（含会诊意见）内容包括申请会诊
记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明
患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申
请会诊医师签名等。
会诊记录内容包括会诊意见、
会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间
及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中
记录会诊意见执行情况。
（会诊记录应另页书写。
无会诊单或会诊或申请会诊医师资质不合或未在规定时间内完成
会诊单有部分项目未填写
急会诊未精确记录会诊时间到分钟
会诊结束后未即刻完成会诊记录
2分/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
3分/次
（14）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手
术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注
意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
无术前小结
术前小结有缺项或术前讨论无针对性
病程记录
（15）术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术
指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参
加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及
主持人小结意见、讨论日期、记录者和术者的签名等。
二类以上择期手术无术前讨论记录
术前讨论记录有缺项
（16）麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年
龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与
麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻
醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前
麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（麻醉术前访
视可另立单页）
无术前麻醉访视
术前麻醉访视有缺项
（17）麻醉记录内容包括患者一般情况、术前特殊
情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方
式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及
结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉
期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉
（麻醉记录应当另页书写。
无麻醉记录或麻醉同意书无患方签名
麻醉记录有缺项
（18）手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性
别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、
手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术
者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的
情况及处理等。
（应当在术后24小时内完成。
特殊
情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术
记录应当另页书写。
无手术记录或未在术后24小时内完成手术记录
手术记录有缺项
缺按规定手术应经过审批或授权的记录或越级手术
（19）手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和
巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人
离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、
麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核
对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核
对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、
确认并签字。
麻醉实施前、手术开始前及病人离室前无手术安全核查记录
运行病历未在规定时间内完成
手术安全核查记录有缺项
（20）术后首次病程记录内容包括手术时间、诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后
处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（应由
参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
无术后首次病程记录或术前、术后24小时内无主刀医师查房记录，
术后三天无连续病程记录（术后三天不包括手术日）
术后病志缺项
（21）麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年
龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、
清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有
特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（麻醉术后访视可另立单页。
无术后麻醉访视
8分
麻醉术后访视记录有缺项
（22）死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持
人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见
及主持人小结意见、记录者的签名等。
（应在患者死
亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技
术职务任职资格的医师主持）
缺死亡讨论记录
未在一周内完成或专科转入ICU死亡讨论缺专科医师参入
死亡讨论记录有缺项
（23）危重病例须有副主任以上职称医师查房记录
（告病危后上级医师查房需连续3天，主任（副）查房要求反映出当前主要矛盾；
解决主要矛盾的途径、措施、方法。
如病情无特殊变化，后二次上级医师查房可无需反映以上“两点”。
危重病例3天内无副主任以上职称医师查房记录或12小时内无上级查房记录
危重病例主任（副）查房记录未反应“两点”
（24）使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、
核素检查等）须写明指征
使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查等）未写明指征
（25）病程录中须体现抗生素合理使用的相关内容：
指征、更改抗生素的理由及细菌学检查的分析；
一类切口等手术患者预防使用抗生素的合理性。
病程录中未体现抗生素合理使用的相关内容
围术期抗生素使用不规范或越级使用抗生素
（26）植入体内的人工材料条形码粘帖在病历中
植入体内的人工材料条形码未粘帖在病历中
（27）输血患者须记录输血指征、输血品种（如全
血、红细胞悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）、输血量及输血过程有无反应；
输血起止时间及疗效分析
输血患者未记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程有无反应、输血起止时间及疗效分析
3分/项
不合理用血
（28）患者入院不足24小时出院（死亡）的，须按
要求书写24小时内出入院（死亡）记录。
患者入院不足24小时出院的，未按要求书写24小时内出入院记录
患者入院不足24小时死亡的，未按要求书写24小时内入院死亡记录
（29）自动出院须有患者/受委托人签字或医师记录
说明，拒绝签字须在病程录中反映。
自动出院无患者/受委托人签字或无医师记录说明，或拒绝签字未在病程录中反映
（30）出院前一天或当天须有上级医生同意出院记
（31）临床路径病历应严格路径
缺出院前一天或当天上级医生同意出院记录
路径病历出现变异无分析或该退出路径的未退出
4
出院
（死
亡）记
10分
出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、住院天数
入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院
情况、出院医嘱、医师签名等。
（应当在患者出院后
死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院
情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、诊疗经过、
抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间
应当具体到分钟。
（应当在患者死亡后24小时内完
成。
缺出院（死亡）记录或24小时入出（死亡）院记
未按时完成出院（死亡）记录
出院（死亡）记录缺项，或死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符
无出院医嘱或出院医嘱不具体或出院带药不详细
出院（死亡）记录缺医师签名（至少上、下二级医师签名），遗漏重要项目。
5
辅
助
检
查
辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检
验、检查结果的记录。
内容包括患者姓名、性别、
年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结
果、报告日期、报告人员签名或印章。
缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查
辅助检查有医嘱、缺报告
重要检查未能做到“医嘱、病程录、报告单”
缺病理报告单（结果未出者除外）
报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记
1分/项
检验、检查报告单病人基本信息错误
输血病例中缺输血前相关检查或手术病人缺手术前相关检查
住院48小时以上缺血、尿常规检验结果
6
告
知
委
托
书
大于18岁，小于70岁意识清楚的患者非本人签名需委托书。
告知委托书需项目齐全，委托人变化需及时变更。
缺入院告知委托书
委托人变化未及时变更或多人签注知情同意书却只一人被授权
入院告知委托书填写不全
7
知情同意书
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，
应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。
患者
不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人
签字；
患者因病无法签字时，应当由其授权的人员
签字（需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人
员应当及时向患者说明医疗风险等
情况，并取得其书面同意）。
知情同意书具体要求参见《病历书写规范》。
病危（重）通知书内容包括患者姓名、性别、
年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、
医师签名并填写日期。
一式两份，一份交患方保存，
另一份归病历中保存
缺各类知情同意书（包括有创检查、有创治疗、手术、麻醉、输血、使用自费项目、化疗、放疗、新技术等）
各类知情同意书缺患者（受委托人）签名
3分/份
各类知情同意书未写明医疗风险；
未取得患者（受委托人）书面同意
2分/份/项
各类知情同意书缺相关医师签名（手术同意书缺经治医师和术者签名）
各类知情同意书有缺项
有医嘱，缺病危（重）通知书
无医嘱，有病危（重）通知书
未按规定书写病危（重）通知书
8
医嘱
7分
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一
个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
缺医嘱时间
2分/次
医嘱缺有资质医师签名
医嘱代签名或无医师签名
药物名称、剂量书写错误或执行者未签名
医嘱未按规定书写或医学术语或书写不规范
特殊用药无科主任签名
医嘱显示诊疗原则错误或无长期或临时医嘱单
9
历
写
要
求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语
句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当
用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩
盖或去除原来的字迹。
病历应当按照规定的内容书
写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用
期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注
册的经治医师审阅、修改并签名。
进修医务人员应
当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的
实际情况认定后书写病历。
上级医务人员有审核修
改下级医务人员书写的病历的责任。
凡是修改时，应当注明修改日期，修改人员签
名，并保持原记录清楚、可辨。
医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号
及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存
期限和复印的要求。
病历书写及下达医嘱一律使用阿拉伯数字书写
日期和时间，采用24小时制记录。
有涂改
1分/处
有大量修改（一页修改应不超过三处，并不超过20个字符
1分/页
缺整页病历记录造成病历不完整
打印字迹不清，难以辨认；
手工书写使用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1分/页
字迹潦草难认或一页中有3处以上错别字
1分/次
修改处缺修改日期及修改人签名
1分/处
涂改/拷贝病历造成原则性错误
涂改/拷贝病历未造成原则性错误
病历楣栏填写不完整
病历中模仿他人或代替他人签名
非本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名
5分/处
病历质量严重错误：
三级医院夸科收治病人无理由记录
限制性用药无上级医师、患者或法定代理人、授权委托人签名
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