病历书写规范演示文稿.ppt
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CompanyLOGO病病历历书书写写规规范范卫生部对卫生部对02版版病历书写规范病历书写规范的修订的修订病历书写基本规范病历书写基本规范v卫医政发201011号v2010年3月1日起施行v试行规范同时废止v对2002年试行规范的修订和完善v应对医疗质量管理面临的新形势、新特点变变化化v多一章：
计算机打印病历v多两条：
三十八条三十六条v多两千余字：
住院病历占1500字v住院病历要求细化重要调整重要调整v书面知情同意签署为本人、法定代理人、授权人、医疗机构负责人或授权的负责人（删除了：
近亲属和关系人）v提示授权委托书与知情同意签署人一致的重要性重要调整重要调整v病历书写阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录v不得在使用pm、amv提示为为电子病历的实施做好时间书写上的统一重要调整重要调整v“住院志”的名称改为入院记录重要调整重要调整入院记录v现病史下5小条具体要求v个人史下3小条具体要求v辅助检查：
外院所作除写明机构名称外，增加检查号重要调整重要调整首次病程记录有具体要求v病例特点v拟诊讨论v诊疗计划重要调整重要调整病程记录增加：
v有创诊疗操作记录v麻醉前访视记录v手术安全核查记录v手术清点记录v麻醉术后访视记录重要调整重要调整知情同意书增加：
v麻醉同意书v输血治疗同意书v病危（重）通知书重要调整重要调整护理记录v取消手术护理记录v护理记录仅保留了病重（病危）患者护理记录重要调整重要调整会诊记录v具体时间要求v普通48小时，急会诊10分钟v要求会诊记录时间到时、分重要调整重要调整各种讨论记录v要求有主持人的小结意见卫生部对卫生部对02版版病历书写基本规范病历书写基本规范的修订的修订二、二、强调法律、法规问题强调法律、法规问题一一、强化临床基本功的训练强化临床基本功的训练三三、急诊观察病历的书写急诊观察病历的书写五、医疗安全要求五、医疗安全要求六六、电子病历内容及要求电子病历内容及要求病病历历书书写写规规范范培培训训四四、核心制度的具体要求核心制度的具体要求病病历历书书写写规规范范培培训训新的新的规范规范分五个章节：
分五个章节：
第一章第一章基本要求基本要求第二章第二章门门（急急）诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第四章第四章打印病历内容及要求打印病历内容及要求第五章第五章其他其他卫生部对卫生部对02版版病历书写基本规范病历书写基本规范的修订的修订第四条第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门门（急）（急）诊病历和诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
保存的要求。
第五条第五条病历书写应当使用中文病历书写应当使用中文（和医学术语和医学术语），），通通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病名称等可以使用外文。
第一章第一章基本要求基本要求病病历历书书写写规规范范培培训训第六条第六条病历书写应病历书写应规范使用医学术语规范使用医学术语，文字工整，字迹清，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
此要求进一步否定了刮、粘、涂等方法。
此要求进一步否定了刮、粘、涂等方法。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
的责任。
第一章第一章基本要求基本要求病病历历书书写写规规范范培培训训第八条第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构过本医疗机构“合法执业的合法执业的”改为改为“注册的注册的”医务人医务人员审阅、修改并签名。
员审阅、修改并签名。
第九条第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用间，采用2424小时制记录。
小时制记录。
原来的第九条（关于抢救记录）挪在第三章第二十二原来的第九条（关于抢救记录）挪在第三章第二十二条病程记录要求内（八）。
条病程记录要求内（八）。
第一章第一章基本要求基本要求病病历历书书写写规规范范培培训训第十条第十条对对按照有关规定按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的需取得患者书面同意方可进行的医疗活动医疗活动，（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等医疗等）应当由患者本人签署应当由患者本人签署知情知情同意书。
患者不具备完同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其无法签字时，应当由其（近亲属签字，没有近亲属的，由近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字其关系人签字）授权的人员签字；）授权的人员签字；为抢救患者，在法定代为抢救患者，在法定代理人或理人或（近亲属、关系人近亲属、关系人）被授权人）被授权人无法及时签字的情况无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
第一章第一章基本要求基本要求病病历历书书写写规规范范培培训训第十一条第十一条门门（急急）诊病历内容包括门诊病历内容包括门（急急）诊病历首页诊病历首页（门门（急急）诊诊手册封面手册封面）、病历记录、化验单、病历记录、化验单（检验报告检验报告）、医学影像检查资、医学影像检查资料等。
料等。
第十五条第十五条（对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录观察记录）改为改为急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
录。
门门（急急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
书写内容及要求执行。
第二章第二章门门（急急）诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求病病历历书书写写规规范范培培训训第十六条第十六条住院病历内容包括住院病案首页住院病历内容包括住院病案首页、（住院志住院志）改为改为入院记录入院记录、病程记录、手术同意、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书、特殊检、特殊检查查（特殊治疗特殊治疗）同意书、同意书、病危病危（重重）通知书通知书、医嘱单、医嘱单、辅助检查报告单辅助检查报告单（包括了一切辅助检查及化验）、（包括了一切辅助检查及化验）、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
（体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
（去掉了护理记录护理记录，未提到，未提到出院或死亡记录、病例讨出院或死亡记录、病例讨论、会诊等论、会诊等是因为这些内容都包括在病程记录内是因为这些内容都包括在病程记录内容中）。
容中）。
第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求病病历历书书写写规规范范培培训训（三三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
详细情况，应当按时间顺序书写。
第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第十八条入院记录的要求及内容第十八条入院记录的要求及内容1.发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
病病历历书书写写规规范范培培训训现病史现病史第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第十八条入院记录的要求及内容第十八条入院记录的要求及内容3.伴随症状：
记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之伴随症状：
记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：
记录患者发病后到入院前，发病以来诊治经过及结果：
记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
以示区别。
5.发病以来一般情况：
简要记录患者发病后的精神状态、发病以来一般情况：
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
病病历历书书写写规规范范培培训训（四四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、接种史、手术外伤史、输血史、食物或食物或药物过敏史药物过敏史等。
等。
第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求病病历历书书写写规规范范培培训训（五五）个人史，婚育史个人史，婚育史、（女性患者的女性患者的）月经史，家族史。
月经史，家族史。
1.1.个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.2.婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄或闭经年龄），月经量、痛，月经量、痛经及生育等情况。
经及生育等情况。
3.3.家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求病病历历书书写写规规范范培培训训（八八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应检查及其结果。
应分类分类按检查时间顺序记录检查结果，按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号及检查号。
（九九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
对待查病例应列出可能性较大的诊断
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