三年级儿童青少年近视筛查结果记录表.docx

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三年级儿童青少年近视筛查结果记录表

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

  江乐怡     年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

女   年龄：

  8  〔周岁〕     民族：

   汉        

身份证号:

出生日期：

20xx年1月29日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

   郑蒽夏       年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

女   年龄：

  8  〔周岁〕     民族：

  汉         

身份证号

出生日期：

20xx年7月4日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

  郑怡婷        年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

女   年龄：

  8  〔周岁〕     民族：

  汉         

身份证号

出生日期：

20xx年8月10日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

  郑伟倩        年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

女   年龄：

  8  〔周岁〕     民族：

   汉        

身份证号:

出生日期：

20xx年3月22日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

   郑欣怡       年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

女   年龄：

  8  〔周岁〕     民族：

  汉         

身份证号:

出生日期：

20xx年12月21日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

  郑天骐        年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

男   年龄：

9   〔周岁〕     民族：

  汉         

身份证号:

出生日期：

20xx年5月6日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

 郑乐怡         年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

女   年龄：

   8〔周岁〕     民族：

   汉        

身份证号:

出生日期：

20xx年10月24日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

   韩萌萌       年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

女   年龄：

   8〔周岁〕     民族：

    汉       

身份证号:

出生日期：

20xx年10月16日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

  郑子贤        年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

女   年龄：

   8〔周岁〕     民族：

   汉        

身份证号:

出生日期：

20xx年10月8日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

  刘欣怡        年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

女   年龄：

  7〔周岁〕     民族：

   汉        

身份证号

出生日期：

20xx年12月15日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

   郑天珩       年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

男   年龄：

  8  〔周岁〕     民族：

  汉         

身份证号

出生日期：

20xx年5月28日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

  田宇哲        年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

男   年龄：

  8  〔周岁〕     民族：

汉         

身份证号:

出生日期：

20xx年3月28日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

  郑智轩        年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

男  年龄：

   8〔周岁〕     民族：

   汉        

身份证号:

出生日期：

20xx年1月17日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

  程银龙        年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

男  年龄：

  9〔周岁〕     民族：

  汉         

身份证号:

出生日期：

20xx年8月20日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

〔请以5分记录法记录〕填表人/医生签名：

自动电脑验光检查结果：

球镜〔S〕

柱镜

〔散光C〕

轴位

〔散光方向A〕

右眼

左眼

〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕

其它需注明的特殊情况：

填表人/医生签名：

电脑验光单

粘贴处

注：

1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“-〞为近视，正值为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。

表1

儿童青少年近视筛查结果记录表

省〔市/自治区〕：

安徽省    地市〔州〕：

阜阳市

县〔区〕：

  高桥县            监测点：

〔1城；2郊〕

学校名称〔盖章〕：

  高桥县春风镇东边小学                  

姓名：

  江记稳        年级：

三年级编码：

□□□□

性别：

男   年龄：

    8〔周岁〕     民族：

  汉         

身份证号

出生日期：

20xx年11月29日检查时间：

年月日

班主任签名：

2.视力检查

戴镜类型：

□

①框架眼镜 ②隐形眼镜

③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕

④不戴镜

远视力检