三年级儿童青少年近视筛查结果记录表.docx

1、三年级儿童青少年近视筛查结果记录表表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：江乐怡 年级： 三年级 编码： 性别： 女 年龄：8 周岁 民族：汉 身份证号: 出生日期：20xx年 1月 29 日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向 A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它

2、需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：郑蒽夏 年级： 三年级 编码： 性别： 女 年龄：8 周岁 民族：汉 身份证号 出生日期：20xx年 7月 4 日 检查时间： 年 月 日班主任签

3、名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向 A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛

4、查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：郑怡婷 年级： 三年级 编码： 性别： 女 年龄：8 周岁 民族：汉 身份证号 出生日期： 20xx年 8月 10日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向 A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：

5、1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：郑伟倩 年级： 三年级 编码： 性别： 女 年龄：8 周岁 民族：汉 身份证号: 出生日期：20xx 年 3月 22 日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜

6、戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向 A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区

7、：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：郑欣怡 年级： 三年级 编码： 性别： 女 年龄：8 周岁 民族：汉 身份证号: 出生日期：20xx 年 12月 21 日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向 A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平

8、。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：郑天骐 年级： 三年级 编码： 性别： 男 年龄：9 周岁 民族：汉 身份证号: 出生日期： 20xx年 5月 6日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果

9、：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向 A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县

10、春风镇东边小学 姓名：郑乐怡 年级： 三年级 编码： 性别： 女 年龄：8 周岁 民族：汉 身份证号: 出生日期：20xx 年10 月 24日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向 A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-

11、为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：韩萌萌 年级： 三年级 编码： 性别： 女 年龄：8 周岁 民族：汉 身份证号: 出生日期： 20xx 年 10 月 16 日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录

12、法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向 A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：郑子贤 年级： 三年

13、级 编码： 性别： 女 年龄：8 周岁 民族：汉 身份证号: 出生日期： 20xx 年 10 月 8 日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向 A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；

14、轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：刘欣怡 年级： 三年级 编码： 性别： 女 年龄：7 周岁 民族：汉 身份证号 出生日期： 20xx 年 12 月 15 日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光

15、检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向 A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：郑天珩 年级： 三年级 编码： 性别： 男 年龄：8 周岁

16、民族：汉 身份证号 出生日期： 20xx 年 5 月 28 日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向 A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位

17、。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：田宇哲 年级： 三年级 编码： 性别： 男 年龄：8 周岁 民族：汉 身份证号: 出生日期：20xx 年 3 月 28 日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向

18、A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：郑智轩 年级： 三年级 编码： 性别： 男 年龄：8 周岁 民族：汉 身份证号: 出生日期：20xx 年

19、 1 月 17 日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向 A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近

20、视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：程银龙 年级： 三年级 编码： 性别： 男 年龄：9 周岁 民族：汉 身份证号: 出生日期： 20xx年 8 月 20 日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检查结果：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼请以5分记录法记录 填表人/医生签名： 自动电脑验光检查结果：球镜S柱镜 散光 C轴位散光方向 A右眼左眼球镜、柱镜填写请保存两位小数其它需

21、注明的特殊情况：填表人/医生签名： 电脑验光单粘贴处注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2.“电脑验光中，“球镜为近视或远视度数，负值“-为近视，正值为远视；“柱镜为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1 儿童青少年近视筛查结果记录表省市/自治区：安徽省 地市州：阜阳市县区：高桥县 监测点： 1城；2郊学校名称盖章：高桥县春风镇东边小学 姓名：江记稳 年级： 三年级 编码： 性别： 男 年龄： 8周岁 民族：汉 身份证号 出生日期：20xx 年 11 月 29 日 检查时间： 年 月 日班主任签名： 2.视力检查戴镜类型： 框架眼镜 隐形眼镜 夜戴角膜塑形镜，佩戴度数右 左 不戴镜远视力检