乳腺外科课件.docx
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乳腺外科课件
乳腺外科乳腺疾病
急性乳腺炎
乳腺增生病
乳腺肿瘤
2/70解剖生理概要
正常乳腺的矢状切面图示乳
腺与胸壁和胸廓肋骨间的关
系
1.乳腺组织2.乳腺后脂肪
3.乳腺皮下脂肪4.Cooper氏韧带
5.深筋膜下的脂肪和胸肌层。
3/70乳房淋巴输出途径
大部分经胸大肌外侧缘淋巴管→腋窝淋巴结
→锁骨下淋巴结;
上部淋巴→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结;
乳房内侧淋巴→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴
结;
一侧乳房淋巴液可流向对侧;
乳房深部淋巴→腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴
管→肝脏。
4/70乳腺的生长发育的调节
垂体前叶→乳腺促激素→乳
房;
卵巢和肾上腺→雌激素→乳房。
妊娠、哺乳:
胎盘→雌激素→。
脑垂体→催乳素→乳腺增生,
腺管延长,腺泡分泌乳汁。
?
哺乳后,乳腺退化而相对静止。
?
月经周期的不同阶段,乳腺呈
周期性变化。
6/70乳房检查:
一般检查
视诊:
外形观察:
双侧乳房的大小、位置和外形一般是对称
的。
肿瘤侵犯Cooper氏韧带,使之收缩而产生相应
的皮肤点状凹陷酒窝征。
观察皮肤凹陷时取坐
位,双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房
时更为明显。
乳头:
正常乳房的乳头双侧对称,其方向指向前方并
略向外下。
非哺乳期乳头糜烂脱屑,乳晕周围湿
疹,是湿疹样癌Paget病。
乳房皮肤:
红、肿、热、痛?
广泛发红、充血水肿警
惕炎性乳癌。
癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性
栓塞,可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”
改变。
7/70触诊:
有无肿块、淋巴肿大
正确触诊:
以手掌依内上、外上包括尾部、
外下、内下、中央乳头、乳晕循序扪按乳
房。
忌用手指抓捏乳房。
乳房肿块:
应注意其大小、位置、数目、质地、
有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、
表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌
等是否粘连等情况。
扪查肿块是否与深部组
织粘连,采用胸大肌收缩试验:
嘱患者以患侧
上肢用力叉腰,以紧张胸大肌。
腋窝淋巴结:
右手扪查左腋,左手扪查右腋。
8/70特殊检查
物理影像学检查
X线检查:
?
钼靶X线摄影和干硒板静电摄影。
?
用于乳癌的普查。
?
计算机体层扫描CT:
发现小癌灶。
?
乳腺导管造影:
对乳头溢液行乳腺导管X线造影。
超声检查:
?
B超判断肿块为实性或囊性。
9/70物理影像学检查
热图检查:
?
显示体表温度分布。
?
液晶热图、红外线热图。
近红外线乳腺扫描检查:
?
透照摄影仪
?
计算机辅助红外扫描仪
?
红外光对血红蛋白的敏感度较强
?
乳癌血管增粗
?
普查恶性肿瘤常用方法。
10/70细胞病理学检查
乳头溢液:
?
溢液涂片寻找癌细胞。
?
鲜红色血性溢液:
乳管内乳头状瘤,少数乳管内
癌;
?
棕褐色溢液:
血液阻于乳管内,见于有乳管阻塞的
乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。
?
黄色或草绿色溢液:
乳房囊性增生,偶见乳癌。
?
乳样溢液:
正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。
针吸细胞学和活组织切片检查。
11/70急性乳房炎acutemastitis
初产妇,产后3~4周。
一、病因
乳汁淤积:
细菌侵入:
致病菌以金黄色葡萄球菌为主。
12/70临床表现
初期乳房肿胀剧痛;
压痛性硬块,表面红热;
可发热等全身症状。
患侧腋窝淋巴结肿大,压痛。
WBC明显增高及核左移。
肿块软化形成脓肿,表浅脓肿可波动,
深部脓肿需穿刺。
并发全身性感染。
13/70治疗
未形成脓肿期:
患乳暂停哺乳;
促使乳汁排出。
局部理疗、热敷;
水肿明显用25%硫酸镁湿热敷。
局部封闭:
青霉素、普鲁卡因+生理盐水。
全身抗感染:
应用抗生素。
中医药:
可用蒲公英、野菊花等。
15/70乳房脓肿
1.表浅脓肿
2.乳晕下脓肿
3.深部脓肿
4.乳房后脓肿
16/70脓肿形成期治疗
切开引流,排出积脓。
切开引流注意事项:
切口应放射状切开;
深部或乳房后脓肿,沿乳房下缘作弧形切
口;
乳晕下脓肿,应沿乳晕边缘作弧形切口。
炎症明显未见波动,不消极等待,应穿刺。
脓肿切开后,用手指深入脓腔,分离间隔。
在脓腔的最低部位,作对口引流。
17/70乳房脓肿的切口
18/70终止乳汁分泌
乳汁是细菌的良好培养基,停止哺乳,
会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养;
感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。
终止乳汁分泌的方法:
炒麦芽:
60克,煎服,qd×2~3d;
乙烯雌酚:
1~2mg,tid×2~3d;
苯甲酸雌二醇:
2mg肌注,每日1次。
19/70预防
妊娠后期尤初产妇:
?
应经常用温肥皂水洗净两侧乳头;如乳头内陷,
可挤捏、提拉矫正个别需手术矫正。
哺乳期:
?
定时哺乳,婴儿不含乳头睡觉。
?
每次哺乳应将乳汁吸空,如有淤积,可借吸乳器
或按摩排空乳汁。
?
哺乳后清洗乳头。
?
及时治疗乳头破损或破裂。
?
注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症。
20/70乳腺囊性增生病
25~45岁女性
是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺
正常结构的紊乱。
病理形态多样,命名不统一。
西方学者多称“纤维囊性乳腺病”;
我国囊性改变少见,以腺体增生为主,
故多称“乳腺增生症”。
世界卫生组织统称“良性乳腺结构不良”。
21/70病因与病理
病因:
?
与内分泌失调及精神因素有关。
?
黄体素分泌减少,雌激素相对增多。
病理:
?
乳腺间质的良性增生于腺管周围并形成囊肿;
?
腺管内上皮的乳头样增生,伴乳管囊性扩张。
?
尚有小叶实质增生。
22/70临床表现
突出表现:
乳房胀痛和乳内肿块。
乳房胀痛:
?
具有周期性特点,月经周期。
乳房肿块:
?
月经前期肿块增大,质地较硬,月经后肿块缩
小,质韧。
与周围组织界限不清呈条索状,有触
痛,与皮肤和深部组织无粘连,可推动,腋窝LN
不肿大。
乳头溢液:
?
黄绿色、棕色或血性,偶为浆液性。
23/70诊断与治疗
诊断:
?
诊断不难。
少数约2~3%恶变,应3月复查。
治疗:
?
对症治疗。
?
胸罩托起乳房;
?
中药小金丹、消遥散、5%碘化钾。
?
必要时活检或患乳单纯切除。
?
激素:
雄激素软化结节,仅在症状严重,影响正常
工作和生活时才用。
用法:
月经前一周口服甲基睾
丸素,5mgtid;肌注丙酸睾丸酮,25mgqd×3~
4d。
24/70乳房肿瘤
乳房纤维腺瘤
20~25岁女性,仅次于乳腺囊性增生病和乳癌。
病因:
雌激素过度刺激。
临床表现:
外上象限多单发。
无痛孤立肿块,
多无意中发现;呈园形或椭园形,直径1~
5cm,月经周期无影响。
肿块表面光滑、边
界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘
连,易被推动,腋窝淋巴结不肿大。
治疗:
恶变可能,手术连同包膜完整切除;送检。
25/70乳管内乳头状瘤
40~50岁女性,多发生在大乳管近乳头膨大
部分。
瘤体甚小,带蒂并有绒毛,血管丰富
且壁薄、质脆,极易出血。
属良性肿瘤。
临床特点:
乳头血性溢液,不易扪及肿块。
发现内衣血迹而就医。
患乳一般无疼痛。
治疗:
6~8%恶变,应早期手术。
手术时,
可沿探针切开乳管,寻找肿瘤;或经探针注
入美兰;年龄较大可患乳单纯切除。
标本送
检,有恶变按乳癌处理。
26/7027/70乳腺癌breast
cancer
中华癌症网乳癌中心
28/70概述
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤
上皮组织乳癌,源自非上皮组织肉瘤。
全世界每年120万乳腺癌,50万死于乳腺癌。
北美、北欧高发,4倍于亚、非、拉美
我国上海发病率最高
绝经前和绝经后雌激素刺激是主要因素;
40~60岁,以45~49、60~64岁最多见。
雌酮和雌二醇致癌,雌三醇无致癌性。
29/70高危因素
月经:
初潮<13岁、绝经>55岁
未婚、未育或未哺乳发病率较高。
生育年龄:
第一胎>35岁、>40岁未孕
哺乳:
哺乳时间长短和发病率呈负相关
产次:
产次和发病率呈负相关
家族史:
3-8倍于正常人群
5%-10%乳腺癌与BRAC-1,BRAC-2基因突
变有关
其他:
肥胖与高脂饮食,电离辐射,药物等
乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系。
30/70病理
分化低的乳癌,恶性程度高。
?
硬癌、髓样癌、炎性乳癌、粘液癌胶样癌。
分化高的乳癌,恶性程度低。
?
腺癌、导管癌、乳头状腺癌、湿疹样癌
Paget。
31/70病理目前多采用的病理分型
非浸润性癌:
也叫原位癌导管内癌、小叶原位癌。
指癌细胞局限在基底膜以上。
转移少,预后好。
早期浸润性癌:
早期浸润性导管癌、早期浸润性原位
癌。
癌细胞侵及基底膜向间质浸润,仍是早期。
浸润性特殊癌:
包括乳头样癌、髓样癌有大量淋巴
细胞浸润、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗
腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。
分化高,预
后较好。
浸润性非特殊癌:
包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、
硬癌、单纯癌、髓样癌无大量淋巴细胞浸润、腺
癌。
分化低,预后差。
其中硬癌最多见,占60%。
其他罕见型:
纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌
变。
32/7033/70病理
转移途径:
?
直接浸润:
直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等。
?
淋巴转移:
最常见。
腋窝淋巴结转移60%,胸骨
旁淋巴结转30~35%。
有腋窝淋巴结转移者,
原发灶大多80%在乳房的外侧象限;胸骨旁淋
巴结转移者,原发灶大多70%在乳房内侧象限。
?
血液转移:
最常见的远处转移为肺、骨、肝。
在骨
转移中,则依次为椎骨、骨盆和股骨。
?
好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征,是治
疗失败的主要原因。
34/70临床表现
乳癌早期表现:
无痛单发小肿块。
肿块位于外上象限最多见。
肿块质地较硬,表面不光滑,
边界不清楚,活动度差。
无意中如洗澡、更衣发现。
35/70乳房外形改变
酒窝征:
肿瘤侵及cooper韧带,使其收
缩而失去弹性,牵拉皮肤所致。
乳头偏移或回缩:
乳头被牵向癌肿方向,
肿瘤侵及乳管收缩所致。
桔皮症:
肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管
致使皮肤水肿,毛囊处出现点状凹陷,
形似桔皮样。
局部突起。
36/70酒窝征
桔皮样变
37/70临床表现
晚期局部表现:
癌肿固定:
癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌,致
使肿块固定于胸壁。
卫星结节:
癌细胞浸润表面大片皮肤,表现为
局部多数坚硬的结节。
铠甲胸限制呼吸。
皮肤破溃:
肿瘤生长突破皮肤,形成坏死溃
疡,外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状,易出
血感染,有恶臭。
38/70临床表现
腋窝淋巴结肿大:
初为散在、无痛、质硬,数目少,可推动;
以后数目增多粘连成团,粘连而固定。
晚期患侧上肢淋巴水肿,
锁骨上淋巴结肿大、变硬。
可出现对侧腋窝淋巴结转移。
39/70
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