IDSA念珠菌病指南中文翻译.docx

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IDSA念珠菌病指南中文翻译

2016年由美国感染病学会更新的念珠菌病管理临床实践指南

背景

念珠菌属造成的侵袭性感染很大程度上与医疗进展相关，并被广泛认为是造成院内感染发病及死亡的重要原因。

至少有15种不同的念珠菌属引起人类疾病，但超过90%的侵入性感染是由5种常见的病原造成,它们是白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。

这些生物有统一的的潜在毒性、抗真菌药物敏感性和流行病学，但综合来说，由这些有机体造成的有意义的感染统称为侵袭性念珠菌病。

不属于典型的侵袭性疾病的粘膜念珠菌感染，特别是那些涉及口咽、食道和阴道的感染，这项指南也将他们涵盖在内。

自最近2009年对指南的修订至今，依据对于确诊或疑似侵袭性念珠菌病的诊断、预防和治疗等方面的新数据，我们对治疗建议进行了重要修改。

以下是2016年对念珠菌病管理的修订建议。

由于与儿科的关联，指南得到了美国儿科学会和儿科感染疾病协会的审阅和认可。

指南同样得到了真菌病研究组的支持。

研究组在制定指南的过程中一直遵循IDSA采用的指南制定流程，包括证据的质量分级（非常低，低，中，高）和推荐强度（弱或强）的系统方法。

指南并不是打算替代个别病人管理的临床判断。

对方法，背景和证据总结的详细描述均能在指南中找到全文。

I．非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议

1.棘白菌素类药物被推荐作为初始治疗（卡泊芬净：

负荷剂量70mg，然后每天50毫克；米卡芬净：

每日100毫克；阿尼芬净：

负荷剂量200毫克，然后100毫克每天）（强烈推荐；高级别证据）。

2.静脉注射或口服氟康唑，800毫克（12毫克/公斤）负荷剂量，然后400毫克（6毫克/公斤）每天，是可以接受的、棘白菌素作为初始治疗的替代方案，限于那些病情不严重和那些被认为不可能有氟康唑耐药的念珠菌属感染的患者（强烈推荐；高级别证据）。

3.推荐对所有血源性和其他临床相关的念珠菌分离菌株进行唑类敏感性检测。

对于前期使用一种棘白霉素类药物治疗的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应该进行棘白菌素类药敏检测（强推荐；低级别证据）。

4.对于临床症状稳定，分离出对氟康唑敏感的念珠菌（如白色念珠菌）感染，初始抗真菌治疗后重复血培养结果阴性的患者，推荐将棘白霉素类更换为氟康唑（通常在5-7天内）（强推荐；中级别证据）。

5.光滑念珠菌感染的患者，只有当分离株对于氟康唑或伏立康唑敏感时，应考虑将药物更换为更高剂量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg（3-4mg/kg） 每日两次（强推荐；低级别证据）。

6.如果不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，两性霉素B脂质体（AmB）（3-5mg/kg/d）是一个合理的选择（强推荐；高级别证据）。

7.使用两性霉素B脂质体治疗5-7天后，对氟康唑敏感的念珠菌感染患者，临床症状稳定，且在抗真菌治疗后重复血培养均为阴性时，推荐更换为氟康唑继续治疗（强推荐；高级别证据）。

8.对于可疑唑类和棘白霉素类药物耐药的念珠菌感染患者，推荐使用两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）（强推荐；低级别证据）。

9.给予伏立康唑400mg（6mg/kg）q12h两次，然后200mg（3mg/kg）q12h维持可有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗较氟康唑没有明显优势（强推荐；中级别证据）。

伏立康唑口服制剂被推荐为由于克柔念珠菌感染的菌血症降阶梯治疗方案（强推荐；低级别证据）。

10.所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者在诊断后的一周内都应该进行详细的眼科检查，最好由一名眼科医师来执行（强推荐；低级别证据）。

11.血培养应该每天进行或隔日进行，以确定念珠菌血症被终止的时间点（强推荐；低级别证据）。

12.推荐无明显的转移性并发症念珠菌血症治疗时间为2周，应从记录念珠菌从血液中被清除和由于念珠菌所致症状经治疗缓解后开始计算（强推荐；中级别证据）。

II．非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否该拔除中心静脉导管？

13. 念珠菌菌血症患者考虑感染为中心静脉导管来源及导管可以被安全拔除时，中心静脉导管应该尽早拔除；但这一做法需依据患者个体差异而定（强推荐;中级别证据）。

III．中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗建议

14.任意一种棘白菌素类药物被推荐用于初始治疗（卡泊芬净：

首剂70mg，维持剂量50mg/d；米卡芬净：

100mg/d；阿尼芬净：

首剂负荷200mg，维持量100mg/d）（强推荐；中级别证据）。

15.两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）是一个有效的方案，但由于其潜在毒性并不被青睐（强推荐；中级别证据）。

16.氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg），可用作非危重症患者和未使用唑类药物治疗患者的替代治疗方案（弱推荐；低级别证据）。

17.氟康唑400mg/d（6mg/kg），能够作为持续中性粒细胞减少且病情稳定患者降阶梯治疗的选择，这些患者均为敏感菌株感染且血流的病原菌已被清除（弱推荐；低级别证据）。

18.伏立康唑第一个24h给予400mg（6mg/kg）两次，然后200mg（3mg/kg）q12h维持可用于需要覆盖曲霉的情况（弱推荐；低级别证据）。

中性粒细胞减少的念珠菌血症患者，病情稳定、念珠菌已经在血液中被清除，并且分离的念珠菌对伏立康唑敏感，伏立康唑被推荐作为降阶梯治疗方案（弱推荐；低级别证据）。

19. 对于克柔念珠菌感染的念珠菌血症患者，棘白霉素类药物，两性霉素B脂质体，或伏立康唑均被推荐（强推荐；低级别证据）。

20.推荐无明显的转移性并发症的念珠菌血症治疗最短时间为2周，应从记录念珠菌从血液中被清除、念珠菌所致中性粒细胞减少的症状经治疗缓解后开始计算（强推荐；低级别证据）。

21.当中性粒细胞减少恢复，眼科检查能发现的脉络膜和玻璃体感染是微小的；因此，在中性粒细胞减少恢复以后的一周内应散瞳行眼底镜检查（强推荐；低级别证据）。

22.中性粒细胞减少患者，念珠菌血症患者的感染源并非主要来自中心静脉导管（如：

胃肠道来源）。

中心静脉导管是否拔除需依据患者个体差异而定（强推荐；低级别证据）。

23.对于持续性念珠菌血症患者，当估计会发生长期中性粒细胞减少可考虑输注粒细胞集落刺激因子（G-CSF）（弱推荐；低级别证据）。

IV．慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治疗建议

24.两性霉素B初始治疗，3-5mg/Kg每天或棘白菌素类药物（米卡芬净：

每日100毫克；卡泊芬净：

70mg负荷剂量，然后每天50毫克；阿尼芬净：

200mg负荷剂量，然后每天100毫克），推荐使用几个星期，然后序贯口服氟康唑，400毫克（6毫克/公斤）每天，主要用于那些不可能有氟康唑耐药的念珠菌病感染患者（强烈推荐；低级别证据）。

25.治疗应持续到影像学病变吸收，这通常需要几个月。

抗真菌治疗过早中断可导致复发（强烈推荐；低级别证据）。

26.如果患者需要接受化疗或造血干细胞移植，慢性播散性念珠菌病应当及时治疗，抗真菌治疗应该在高风险期持续应用以预防复发（强烈推荐；低级别证据）。

27.那些衰弱的持续发烧患者，可考虑短期（1-2周）使用非甾体类抗炎药或糖皮质激素治疗（弱推荐；低级别证据）。

V．经验性治疗在ICU非中性粒细胞减少患者疑似侵袭性念珠菌病中扮演的角色？

28.对于有侵袭性念珠菌病高危因素以及不明原因发热的危重患者，应当根据临床危险因素和侵袭性念珠菌感染的标志物和/或无菌部位的培养结果等进行评估，及时给予经验性治疗（强烈推荐；中等级别证据）。

对于有上述危险因素和有感染性休克的临床症状患者应尽可能早的开始经验性抗真菌治疗（强烈推荐；中等级别证据）。

29.在ICU非中性粒细胞减少患者疑似念珠菌病的首选经验性治疗是棘白菌素类药物（卡泊芬净：

负荷剂量70mg，然后每天50毫克；米卡芬净：

每日100毫克；阿尼芬净：

负荷剂量200毫克，100毫克每天）（强烈推荐；中等级别证据）。

30.氟康唑800毫克（12毫克/公斤）的负荷剂量，然后400毫克（6毫克/公斤）每天，对那些最近没有三唑类药物暴露史和那些没有氟康唑耐药的念珠菌菌株定植的患者是可以接受的替代方案（强烈推荐；中等级别证据）。

31.两性霉素B脂质制剂，每日3-5mg/Kg，是不能耐受其他抗真菌药物患者的一种选择（强烈推荐；低级别证据）。

32.对疑似侵袭性念珠菌病经验性治疗有改善的患者推荐治疗时间为2周，与念珠菌血症的治疗相同（弱推荐；低级别证据）。

33.对那些经验性抗真菌治疗4-5天无临床应答的患者，以及那些开始抗真菌治疗后始终没有侵袭性念珠菌感染的证据，或者有非依赖培养的高度阴性预测价值的诊断检测阴性，应考虑停止抗真菌治疗（强烈推荐；低级别证据）。

VI．在ICU预防侵袭性念珠菌感染的措施

34.氟康唑800毫克（12毫克/公斤）的负荷剂量，然后400毫克（6毫克/公斤）每日，可用于具有侵袭性念珠菌病高发生率的成人ICU中具有高危因素的患者（弱推荐；中等级别证据）。

35.棘白菌素类药物可作为替代治疗方案（卡泊芬净：

70mg负荷剂量，然后每天50毫克；净：

200mg负荷剂量，然后每天100毫克；或米卡芬净：

每日100毫克）（弱推荐；低级别证据）。

36.推荐ICU患者用洗必泰每日洗澡，这已被证明是可以减少包括念珠菌血症的血流感染发生率（弱推荐；中等级别证据）。

VII．新生儿念珠菌病包括中枢神经系统感染如何治疗？

侵袭性念珠菌病、念珠菌血症的治疗方法是什么？

37.两性霉素B脱氧胆酸，1mg/Kg每天，建议用于新生儿播散性念珠菌病（强烈推荐；中等级别证据）。

38.静脉注射或口服氟康唑，12mg/Kg每天，对没有接受过氟康唑预防的患者是一个合理的替代治疗方案（强烈推荐；中等级别证据）。

39.两性霉素B脂质制剂，每日5mg/Kg，是一种替代方案，但应谨慎使用，尤其是在泌尿系统受累患者（弱推荐；低级别证据）。

40.棘白菌素应谨慎使用，一般仅限于抢救治疗或因为耐药或者毒性无法使用两性霉素B脱氧胆酸或氟康唑的情况（弱推荐；低级别证据）。

41.对于血或尿液念珠菌培养阳性的患者，推荐腰椎穿刺和视网膜检查（强烈推荐；低级别证据）。

42.对于持续血培养念珠菌阳性的患者推荐CT或超声检查泌尿生殖道、肝脏和脾脏（强烈推荐；低级别证据）。

43.强烈推荐去除深静脉置管（强烈推荐；中等级别证据）。

44.对于没有明显转移病灶的念珠菌血症患者推荐治疗时间为念珠菌从血流中清除并且清除了造成念珠菌血症的病灶后2周（强烈推荐；低级别证据）。

新生儿中枢神经系统念珠菌感染的治疗方法

45.初始治疗，推荐两性霉素B脱氧胆酸钠静脉点滴，1mg/Kg每日（强烈推荐；低级别证据）。

46.另一种替代方案是两性霉素B脂质体，5mg/Kg每天（强烈推荐；低级别证据）。

47.此外，氟胞嘧啶，25mg/Kg，每日4次，可作为抢救治疗用于对初始AMB治疗无临床反应的患者，但副作用发生很频繁（弱推荐；低级别证据）。

48.对初始治疗有应答的患者的降阶梯治疗，推荐氟康唑，每日12mg/Kg，推荐用于对氟康唑敏感菌株的治疗（强烈推荐；低级别证据）。

49.治疗应持续到所有的症状、体征、脑脊液和影像学异常均得到好转（强烈推荐；低级别证据）。

50.感染中枢神经系统（CNS）的设备，包括脑室切开引流和分流装置，应该尽可能的移除（强烈推荐；低级别证据）。

新生儿ICU的预防措施有哪些建议？

51.在侵袭性真菌病发生率高（>10%）的护理机构，对于体重低于1公斤的新生儿，推荐静脉注射或口服氟康唑预防，3–6mg/kg，1周2次，持续6周（强烈推荐，高级别证据）。

52.口服制霉菌素，10万单位，每日3次，持续6周，对出生体重小于1500克的新生儿，如果可以使用制霉素或因为耐药而无法使用氟康唑，可作为替代治疗方案，（弱推荐；中等级别证据）。