主动脉瓣狭窄患者术中心脏渐停病例讨论中国心胸血管麻醉学会.docx

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主动脉瓣狭窄患者术中心脏渐停病例讨论中国心胸血管麻醉学会

主动脉瓣狭窄患者术中心脏渐停病例讨论

患者男性，72岁，70kg，主诉：

反复活动后胸闷、气促1年余。

现病史：

1年余前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，偶伴咳嗽、咳痰，休息后可缓解，间断伴有黑矇症状，无晕厥。

半年前就诊厦门大学附属第一医院查心脏彩超示：

“主动脉瓣二叶瓣钙化并中度狭窄”，予药物治疗（具体不详）后，症状仍反复，上2楼即感胸闷、气促，遂就诊我院查心脏彩超示：

“1.主动脉升部瘤样扩张，主动脉（中-重度）狭窄伴反流+；2.左房、左室扩大，二尖瓣反流++~+++”，收入我院心外科。

既往史：

15年前因“右眼底出血”于外院手术治疗（具体不详）。

发现“高血压病”病史10余年，最高血压165/90mmHg，平素规律服用“安内真5mgqd”，血压控制在140/80mmHg左右。

入院诊断：

1、风湿性心脏病主动脉瓣狭窄心功能Ⅳ级2、升主动脉扩张3、高血压病2级（极高危）4、右眼底出血术后。

术前检查：

血常规、肝肾功能、电解质、凝血大致正常。

胸片：

1、双下肺渗出性病变伴双侧少量胸腔积液2、心影增大，心胸比率0.55。

心电图：

1、窦性心律2、偶发室早3、左心室肥大4、ST段压低（V4—V6），T波低平、倒置（Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6）。

冠脉CTA：

1、冠状动脉未见钙化灶2、冠状动脉呈右优势型，各支冠状动脉未见粥样硬化斑块及狭窄性改变。

3、左心室增大，主动脉瓣增厚伴钙化。

心脏彩超：

主动脉瓣环2.23cm、主动脉（升部）4.49cm、左房4.49cm、室间隔1.33cm、左室6.15cm、左室后壁1.25cm、右房（四腔观）3.64cm、右室（四腔观）3.73cm、左室舒张容积140ml、EF34%、主动脉瓣上血流速度356cm/s、最大压差51mmHg、平均压差30mmHg、左室壁整体运动减弱。

超声提示：

1、主动脉升部增宽，主动脉（中-重度）狭窄、钙化伴反流+（二叶主动脉瓣畸形）；2.左房、左室扩大，二尖瓣反流+++；3、室间隔及左室壁增厚；4、左室壁整体运动减弱，左室收缩及舒张功能降低。

拟行手术：

主动脉瓣生物瓣膜置换术+二尖瓣成形术（备升主动脉置换）

讨论问题：

1、该患者是否存在手术适应症？

2、该手术麻醉关注点？

是否需要术前用药，用药、剂量？

本科作答：

1、外科医生把握手术适应症，认为患者经过术前利尿等调整后，症状有改善，且患者及家属态度积极，可予手术。

2、维持心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，保证心肌氧供。

防止心率过快，保证心肌有效灌注压。

若血压过低，首选去甲肾上腺素或去氧肾上腺素提高外周血管阻力。

慎用正性肌力药及扩容。

积极应用扩冠药物，如硝酸甘油。

注意内环境稳定。

入室（08:

30）：

开放静脉通路，建立多功能心电监护，左桡动脉穿刺置管建立有创血压，BP：

118/68mmHg、HR：

105次/分、SPO2：

98%。

术前血气分析（08:

53）如图1：

图1

诱导（09:

00）：

咪唑2mg、丙泊酚10mg、万可松8mg、舒芬太尼50μg缓慢推注（过程约8分钟）。

气管插管后BP：

72/42mmHg、HR：

80次/分，予泵入去甲肾上腺素0.03ug/kg.min、肾上腺素0.03ug/kg.min维持循环稳定。

泵入右美20ug/h、爱可松20mg/h维持麻醉深度，并予Ca1.0givgtt、5%碳酸氢钠70mlivgtt。

（诱导后心率、血压如图2）

讨论问题：

3、诱导用药、用量是否合适，是否有改进地方？

4、该患者诱导后血压下降，如何处理？

5、静滴Ca、5%碳酸氢钠是否合适？

6、泵入肾上腺素、去甲肾上腺素理由？

本科作答：

5、诱导后血压下降，考虑术前血气低钙及心脏彩超未发现左室流出道梗阻，故将1.0gCa加入500ml乐加静滴。

患者诱导后出现较长时间低血压，为预防酸中毒，予5%碳酸氢钠1ml/kg静滴。

6、患者术前EF34%，左室收缩无力，诱导后出现低血压，予去甲肾上腺素提高外周血管阻力、肾上腺素增加心肌收缩力。

右侧锁骨下静脉置管后，09:

37放置食道超声探头，患者出现心率、血压逐渐升高：

HR120次/分、BP154/92mmHg（如下图3）。

予吸入七氟烷2%后，心率、血压恢复原先水平（如下图4），关吸入。

10:

05消毒、铺巾，食道超声观察（影像1），患者出现膈肌活动、头部抖动，心率、血压升高，住院医师考虑麻醉较浅，予咪唑1mg、爱可松20mg、舒芬太尼50ug缓慢静推，患者出现血压、心率相继降低（如下图5）。

影像1（10:

10食道超声图像）

注：

超声仪上时间与实际相差21分钟

讨论问题：

7、心率、血压逐渐下降原因？

8、怎么处理？

立即呼唤上级医师，10:

13患者心率降至78次/分、BP降至34/26mmHg，并呈继续下降趋势，立即予胸外心脏按压、静推肾上腺素0.5mg，患者心率未恢复，再次静推肾上腺素1mg，于10:

18患者心率升至212次/分、BP升至182/108mmHg。

（如下图6、7）

讨论问题：

9、处理方法是否恰当？

遂静推丙泊酚10mg、艾司洛尔60mg、继续静滴5%碳酸氢钠（共250ml），并复查血气（如图8），整个过程观察双侧瞳孔无散大。

复跳后食道超声（影像2）

影像2（10:

21）

讨论问题：

10、复苏后用药是否合理？

10:

34外科医师紧急开胸、肝素化。

10:

50建立体外循环。

这期间患者再次出现心率、血压下降（如图9）

静推肾上腺素0.1mg，调整肾上腺素0.26ug/kg.min、去甲肾上腺素0.05ug/kg.min、多巴胺3ug/kg.min泵入，心率血压可上升（如图10）。

10:

55全流量后予二尖瓣成形及主动脉瓣生物瓣膜置换术，术顺。

12:

33开放升主后，泵入肾上腺素0.05ug/kg.min、多巴胺5ug/kg.min、硝酸甘油0.2ug/kg.min。

12:

34心脏自动复跳（图11）。

后并行时间67分钟，安装心脏起搏器后，患者心率、血压稳定（图12）。

13:

41体外循环结束。

阻断升主时间88分钟，体外循环时间167分钟。

停机前血气（图13）

停机后食道超声（图像3）

图像3（13:

59即停机后18分钟）

关胸时患者生命征及复查血气（图14）。

15:

10送入ICU后生命征及血气（图15）

术后第一天，患者镇静下呼吸机辅助通气，可唤醒。

考虑术前心功能差，暂未拔除气管插管，目前泵入多巴胺5ug/kg.min、肾上腺素0.05ug/kg.min、硝酸甘油0.4ug/kg.min。

胸液250ml。

生命体征及血气如图16。