《兽用生物制品兽药经营许可证》申请表.docx

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《兽用生物制品兽药经营许可证》申请表

《兽用生物制品兽药经营许可证》申请表

申请单位（盖章）：

xxxx有限公司/兽药店/xx

申请日期：

xxxx年xx月xx日

辽宁省畜牧兽医局制

填表说明

1.本表从网上下载或自制，A4纸打印填写，一式一份。

字迹不清、项目填写不全的不予受理；

2.经营范围：

非强制免疫用兽用生物制品；

3.应有从业人员兽医资格证复印件；学历证书复印件；兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件；

4.应有兽用生物制品贮存（冰箱、冰柜或冷库）及运输设备（疫苗冷藏箱、冷藏运输车）照片；

5.应有《企业名称预先核准通知书》或经营普通兽药的《兽药经营许可证》或机构编制部门核发的《登记证书》复印件；

6.应有兽用生物制品生产企业委托销售合同原件（包括委托销售的产品类别）及生产企业《兽药生产许可证》复印件等；

7.应有企业法定代表人和质量管理负责人身份证复印件，企业与质量管理负责人签订的劳动合同；

8.本表没有县、市意见及盖章无效。

申请单位

填写与营业执照一致的企业名称

单位地址

大连市xx区xx街xx-xx号

单位电话

xxxxxxxx

邮编

xxxxxx

经营范围

根据自身实际经营范围填写

法定代表人姓名

xxx

电话

xxxx

法定代表人地址（身份证为准）

xx市xx区xx街xx-xx号

管理人员情况

姓名

性别

年龄

文化程度

技术职称

专业

经营单位负责人

王xx

男/女

30

大专

兽医师

xx

质量管理负责人

孙xx

男/女

x

x

xx

xx

经营面积（㎡）

xx

库房面积（㎡）

xx

设备名称

规格

数量

备注

Xx冰箱

GN-345

2

Xx冰柜

XXXX

2

Xx汽车

XXXX

1

Xx冷藏箱

XXXX

3

县级畜牧兽医管理部门审查意见

章

盖章

年月日

市级畜牧兽医管理部门审查意见

盖盖章

年月日

《企业名称预先核准通知书》或经营普通兽药的《兽药经营许可证》或机构编制部门核发的《登记证书》复印件：

（按要求把对应材料附在本页后）

法定代表人和质量管理负责人身份证复印件及兽医资格证书复印件，企业与质量管理负责人签订的劳动合同复印件：

（按要求把对应材料附在本页后）

从业人员兽医资格证复印件；学历证书复印件；兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件：

（按要求把对应材料附在本页后）

经营场所、贮存和运输设备照片：

（经营场所照片，冰箱、冰柜或冷库等能符合兽用生物制品贮存条件的设备照片，适合运输兽用生物制品的冷藏箱、冷藏运输车等设备照片，贮存、运输设备购买发票复印件）

（按要求把对应材料附在本页后）

兽用生物制品生产企业委托销售合同原件、生产企业《兽药生产许可证》及农业部产品批件复印件：

（按要求把对应材料附在本页后）

质量管理文件（各项管理制度、规程、记录）：

（按要求把对应材料附在本页后）