《兽用生物制品兽药经营许可证》申请表.docx

1、兽用生物制品兽药经营许可证申请表兽用生物制品兽药经营许可证申请表申请单位（盖章）： xxxx有限公司/兽药店/xx申 请 日 期： xxxx 年 xx 月 xx 日辽宁省畜牧兽医局制填 表 说 明1.本表从网上下载或自制，A4纸打印填写，一式一份。字迹不清、项目填写不全的不予受理；2.经营范围：非强制免疫用兽用生物制品；3.应有从业人员兽医资格证复印件；学历证书复印件；兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件； 4.应有兽用生物制品贮存（冰箱、冰柜或冷库）及运输设备（疫苗冷藏箱、冷藏运输车）照片；5.应有企业名称预先核准通知书或经营普通兽药的兽药经营许可证或机构编制部门核发的登记证书复印件；6.应

2、有兽用生物制品生产企业委托销售合同原件（包括委托销售的产品类别）及生产企业兽药生产许可证复印件等；7.应有企业法定代表人和质量管理负责人身份证复印件，企业与质量管理负责人签订的劳动合同；8.本表没有县、市意见及盖章无效。申请单位 填写与营业执照一致的企业名称单位地址大连市xx区xx街xx-xx号单位电话xxxxxxxx邮编xxxxxx经营范围根据自身实际经营范围填写法定代表人姓名xxx电话xxxx法定代表人地址（身份证为准）xx市xx区xx街xx-xx号管理人员情况姓名性别年龄文化程度技术职称专业经营单位负责人王xx男/女30大专兽医师xx质量管理负责人孙xx男/女xxxxxx经营面积（）xx

3、库房面积（）xx设备名称规 格数 量备 注Xx冰箱GN-3452Xx冰柜XXXX2Xx汽车XXXX1Xx冷藏箱XXXX3县级畜牧兽医管理部门审查意见 章盖章年 月 日市级畜牧兽医管理部门审查意见 盖盖章年 月 日企业名称预先核准通知书或经营普通兽药的兽药经营许可证或机构编制部门核发的登记证书复印件：（按要求把对应材料附在本页后）法定代表人和质量管理负责人身份证复印件及兽医资格证书复印件，企业与质量管理负责人签订的劳动合同复印件：（按要求把对应材料附在本页后）从业人员兽医资格证复印件；学历证书复印件；兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件：（按要求把对应材料附在本页后）经营场所、贮存和运输设备照片：（经营场所照片，冰箱、冰柜或冷库等能符合兽用生物制品贮存条件的设备照片，适合运输兽用生物制品的冷藏箱、冷藏运输车等设备照片，贮存、运输设备购买发票复印件）（按要求把对应材料附在本页后） 兽用生物制品生产企业委托销售合同原件、生产企业兽药生产许可证及农业部产品批件复印件：（按要求把对应材料附在本页后）质量管理文件（各项管理制度、规程、记录）：（按要求把对应材料附在本页后）