XX市中医专科专病联盟建设项目申报书Word下载.docx

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项目建设单位（盖章）

项目起止年月2018年5月至2020年5月

XX市卫生健康委员会

XX市中医药发展办公室

二○一八年制

填表说明：

1.本项目任务书是项目中期评估和验收评估的主要依据，请申请者实事求是填写；

2.项目编号暂不填写，由市中医药发展办公室统一编号；

3.项目建设内容须符合招标内容，要有明确的直接或间接社会、经济效益；

4.逻辑思路清晰，预期目标明确，实施步骤可行，预算真实合理；

5.申请者须严格按照项目任务书各项内容的提纲、格式和要求填写，

不得自行改变版式、取消和增加条目；

6.项目合作单位和参加人员，以本计划任务书填写为准，研究期间需

调整应及时提出申请，未经申请同意，中期评估或验收所产出成果以

本标书参加单位和人员为准。

7.列入本项目考核指标的论文等成果需标注本项目资助。

（格式如下：

“本项研究工作得到了XX市进一步加快中医药事业发展三年行动

计划（2014年-2016年）资助，资助项目编号为：

”）。

8.项目任务书一式五份，经市中医药发展办公室签字盖章后，二份市级存档、一份项目建设单位上级主管单位存档、一份项目建设单位存档、一份项目负责人留存；

9.请采用A4纸（正文字体“小四”）打印。

一、项目基本信息

项目名称

项目

建设

单位

信息

单位名称

单位性质

通讯地址

邮政编码

单位内主管部门

主管部门

联系人

联系电话

电子信箱

传真号码

组织机构代码

负责人

姓名

性别

出生日期

职称

最高学位

从事专业

固定电话

移动电话

证件类型

证件号码

经费

来源

（万元）

总经费

市级财政投入

区级财政投入

单位自筹

其他

经费备注

备注：

项目建设经费采取多元投入的方式，以市级财政补助经费为主导，项目单位自筹经费原则上不低于30%。

区县属公立医疗卫生机构申报的，区县财政配套经费原则上不低于20%。

以项目建设总经费100万元为例，如项目单位为市级医院，则项目单位自筹经费不低于30万元，市级财政经费不高于70万元；

如项目单位为区级医院，则项目单位自筹经费不低于30万元，区县财政配套经费不低于20万元，市级财政经费不高于50万元。

二、项目概要

包括：

背景、目的、主要内容、预期成效等（300字左右）。

三、立项依据

背景、目的、意义；

国内外研究现状、水平与发展趋势；

已具备的工作基础、条件等可行性分析（2000字以内）。

四、项目建设内容

拟解决的关键问题及创新点

工作或研究思路

实施内容、方法、技术路线、设计方案等

五、项目完成后的预期成效及考核指标

预期成效:

考核指标:

（包括：

主要中医/中西医结合分级诊疗工作方案和技术规范、技术培训和推广实施、三二级医疗资源下沉情况、与基层医疗卫生机构协作情况和基层专科（专病）诊疗、双向转诊、人才培养情况等，以及其他社会、经济效益指标。

指标原则上需量化。

）

六、进度安排及阶段考核指标（按季度为节点划分）

时间节点

建设内容

阶段考核指标

七、合作形式和合作单位意见

合作形式与内容

合作单位意见（包括合作内容、参与人员及保证工作条件等方面，多个合作单位可在本栏依次填写）

负责人（签字）:

合作单位（盖章）

年月日

八、项目组织管理和利益分享机制