异地就医申请书怎么写Word文档格式.docx

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异地就医申请书怎么写@#@异地就医申请书怎么写@#@范本@#@姓名　性别　　　年龄　　　医疗保险编号　　1寸彩色免冠照片　类别　在职□退休□保健对象□生育□工伤□国务院和省政府命名的劳动模范□建国前参加工作的退休人员□　　单位名称　　　单位联系电话　　　异地居住地址　省（直辖市、自治区）市（州、盟）县（市、区）街（路）号　　异地联系电话　　　异地形式　派驻外地□异地居住□　　所在单位确认情况（详细说明）　主要情况：

@#@审核人：

@#@联系电话：

@#@（公章）年月日　　（异地居住地）选定医疗机构　三级医院：

@#@（印章）　二级医院：

@#@（印章）　　一级医院：

@#@（印章）　专科医院：

@#@（印章）　　确认情况异地居住地医疗保险管理机构　上述医疗机构的类型和级别是否属实是□否□其他需要说明的情况：

@#@（盖章）年月日　审核情况吉林省社会医疗保险管理局　办理日期：

@#@年月日生效日期：

@#@年月日终止日期：

@#@年月日审核人：

@#@审批人：

@#@（盖章）年月日　　　@#@