异地就医申请书怎么写Word文档格式.docx
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异地就医申请书怎么写@#@异地就医申请书怎么写@#@范本@#@姓名 性别 年龄 医疗保险编号 1寸彩色免冠照片 类别 在职□退休□保健对象□生育□工伤□国务院和省政府命名的劳动模范□建国前参加工作的退休人员□ 单位名称 单位联系电话 异地居住地址 省(直辖市、自治区)市(州、盟)县(市、区)街(路)号 异地联系电话 异地形式 派驻外地□异地居住□ 所在单位确认情况(详细说明) 主要情况:
@#@审核人:
@#@联系电话:
@#@(公章)年月日 (异地居住地)选定医疗机构 三级医院:
@#@(印章) 二级医院:
@#@(印章) 一级医院:
@#@(印章) 专科医院:
@#@(印章) 确认情况异地居住地医疗保险管理机构 上述医疗机构的类型和级别是否属实是□否□其他需要说明的情况:
@#@(盖章)年月日 审核情况吉林省社会医疗保险管理局 办理日期:
@#@年月日生效日期:
@#@年月日终止日期:
@#@年月日审核人:
@#@审批人:
@#@(盖章)年月日 @#@