新版病历书写规范与解读.ppt

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新版病历书写规范与解读新版病历书写规范与解读廊坊市中医医院廊坊市中医医院孙清河孙清河序言序言病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。

当前，医患关系紧张，对医务人员握的基本功。

当前，医患关系紧张，对医务人员认真书写病历提出了更为严格的要求，如认真书写病历提出了更为严格的要求，如患者投患者投诉、医保和新农合的检查。

诉、医保和新农合的检查。

特别是最高人民法院特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证责任倒置举证责任倒置的制度的制度，以及，以及医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律法规，等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统沿重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。

是医务人员面临的新课题。

从目前看来从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。

因用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。

因此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外，此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是来自广大更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者患者及及社会社会的挑剔以及法律的约束。

的挑剔以及法律的约束。

河北省河北省2013年版病历书写规范是在国家年版病历书写规范是在国家2010年版年版病历书写规范病历书写规范的基础上，结合了当的基础上，结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点制定的。

新特点制定的。

病历价值反映病情：

疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史病历书写的基本要求病历书写的基本要求第一条第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的的文字、符号、图表、影像、检验、切片等文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行关资料，并进行归纳、分析、整理归纳、分析、整理形成医疗活动形成医疗活动记录的行为。

记录的行为。

病历书写的基本要求病历书写的基本要求11、六、六性一禁性一禁客观性：

客观性：

客观反映病情，不能主观臆断。

真实性：

如实记录。

不能为了诊断而编造。

如实记录。

不能为了诊断而编造。

规范性：

格式、书写等要规范格式、书写等要规范准确性准确性：

表述、语句、用字、标点、病名准确表述、语句、用字、标点、病名准确及时性：

及时性：

按规定和要求的时间及时完成按规定和要求的时间及时完成完整性完整性：

不漏项、各项资料完整不漏项、各项资料完整禁禁忌：

忌：

刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及跨行等。

剪贴、字出格及跨行等。

22、打印、笔及墨水的选择、打印、笔及墨水的选择蓝黑水或炭素墨水笔蓝黑水或炭素墨水笔住院病历、住院病历、门急诊病历门急诊病历圆珠笔（蓝或黑）圆珠笔（蓝或黑）复写病历资料复写病历资料红墨水笔红墨水笔:

过敏药物过敏药物医疗机构医疗机构打印病历打印病历（WordWord文档、文档、WPSWPS文档）文档）应当应当统一纸张、字体、字号及排版格式统一纸张、字体、字号及排版格式。

由相应医务人员由相应医务人员手写签名手写签名。

已完成录入打印并签名。

已完成录入打印并签名的病历的病历不得修改不得修改。

33、病历完成时限要求、病历完成时限要求急、急、危危重症病人：

重症病人：

66小时内完成入院记录小时内完成入院记录（或抢救结束后（或抢救结束后66小时内补记，并加小时内补记，并加以注明抢救完成时间和补记时间）以注明抢救完成时间和补记时间）急、危、重症：

急、危、重症：

记录时间写到时分记录时间写到时分33、病历完成时限要求、病历完成时限要求一般病人：

一般病人：

入院记录入院记录2424小时内完成小时内完成（尽可能在次日晨主治查房前完成）（尽可能在次日晨主治查房前完成）首次病程记录首次病程记录88小时内完成小时内完成院内会诊：

院内会诊：

普通普通2424小时内完成小时内完成急会诊急会诊1010钟内到场钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录会诊结束后即刻完成会诊记录33、病历完成时限要求、病历完成时限要求手术记录手术记录:

由术者于术后由术者于术后2424小时内完成小时内完成术后首次病程记录术后首次病程记录:

术后手术医师即刻书写术后手术医师即刻书写出院记录出院记录:

由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院2424小时内完成小时内完成死亡记录死亡记录:

由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡2424小时内完成小时内完成死亡讨论记录死亡讨论记录:

于患者死亡后一周内完成。

44、修改：

、修改：

病历书写过程中出现错字时病历书写过程中出现错字时，应当用，应当用双横线双横线划在错划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。

不得采用修改人签署全名。

不得采用刮、粘、涂、描刮、粘、涂、描等方等方法掩盖或去除原来的字迹。

法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员上级医务人员有审有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。

就近空白处填写）。

修改用笔和书写用笔颜色一修改用笔和书写用笔颜色一致。

致。

44、修改、修改：

上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：

每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。

二、书写注意点二、书写注意点入院记录：

入院记录：

住院医师书写。

同一种疾病再次或多次住院，书写同一种疾病再次或多次住院，书写再次或多次住院记录再次或多次住院记录。

入院入院24h24h后死亡：

后死亡：

完成入院记录完成入院记录死亡记录等。

死亡记录等。

入院入院24h24h内死亡：

内死亡：

可不写入院记录，要写可不写入院记录，要写2424小时入院死亡小时入院死亡记录。

记录。

入院入院2424小时内出院病人：

小时内出院病人：

书写书写2424小时内入、出院记录。

小时内入、出院记录。

告知委托书、各类知情同意书：

以患者签字或手印为证以患者签字或手印为证代签字者要注明与患者的关系代签字者要注明与患者的关系部分同意书要签署意见部分同意书要签署意见日期和时间填写：

日期和时间填写：

一律用阿拉伯数字书写，采用一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制小时制,如如15:

00。

废除了。

废除了AM和和PM的记录方式。

的记录方式。

按年、月、日顺序填写按年、月、日顺序填写（如如2010.3.10.）急诊、抢救等要记录时分，急诊、抢救等要记录时分，书写文字书写文字:

简简化化字字国家规定国家规定（新华字典为准新华字典为准）外外文文缩缩写写世界通用惯例。

杜绝自造字世界通用惯例。

杜绝自造字,错别字错别字各种检查报告单：

各种检查报告单：

按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（露出（露出xx医院医院xx报告）报告）并在其顶端（左）注明日期及检查项目，并在其顶端（左）注明日期及检查项目，疾病诊断、手术、各种治疗操作名称疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:

书写和编码应符合书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类的规范要求的规范要求签署知情同意书签署知情同意书对具备完全民事行为能力的，应当由患者本人签署知情同意书。

因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的。

由患者近亲属签署知情同意书。

住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容入院记录入院记录（完整的）（废除了废除了“住院志住院志”“”“住院记录住院记录”一般项目一般项目现病史现病史体格检查体格检查既往史既往史专科检查专科检查个人史个人史辅助检查辅助检查月经及婚育史月经及婚育史初步诊断初步诊断家族史家族史医师签名医师签名（修正和补充诊断）（修正和补充诊断）主治医师签名主治医师签名日期时间日期时间：

一般项目一般项目强调强调1,1,姓名、年龄、性别与首页一致姓名、年龄、性别与首页一致22，地址，地址:

农村写到乡、村。

城市写到？

号？

室城市写到？

号？

室33，职业：

应写具体工种或工作，职业：

应写具体工种或工作44，籍贯：

写到省市（县），籍贯：

写到省市（县）外籍写明国籍外籍写明国籍主主诉诉要求：

要求：

主要主要症状症状（或体征）（或体征）时间时间（持续）（持续）（通过主诉的描写基本可以导出（通过主诉的描写基本可以导出主要诊断主要诊断）强调强调（55点）：

点）：

11，简明扼要：

，简明扼要：

1133个症状，个症状，2020个字以内个字以内发热、咳嗽、胸痛发热、咳嗽、胸痛发热、咳嗽、胸痛发热、咳嗽、胸痛22天天天天2，有多个症状时按时间先后顺序记录，有多个症状时按时间先后顺序记录活动后心悸、气促活动后心悸、气促活动后心悸、气促活动后心悸、气促22年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿11周周周周3,3,产生第一诊断产生第一诊断转移性右下腹疼痛一天转移性右下腹疼痛一天兰尾炎兰尾炎主主诉诉4,4,不宜用诊断或检验结果代替症状不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔溃疡病穿孔2天天55，一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果也诊断名词、异常检查结果也可作为主诉。

可作为主诉。

如：

“食管癌术后食管癌术后2个月，进食后呕吐个月，进食后呕吐3天天”。

错误举例错误举例活动后心悸气短活动后心悸气短2年，加重年，加重一一周周数字写法前后不一致数字写法前后不一致畏寒、发热畏寒、发热已已3天天文字不精炼：

如改为文字不精炼：

如改为“畏寒、发热畏寒、发热3天天”更显精更显精炼炼因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后66个月，加重个月，加重个月，加重个月，加重11天入院天入院天入院天入院主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征全身抽搐发作全身抽搐发作全身抽搐发作全身抽搐发作33次次次次主诉无时限，应改为：

主诉无时限，应改为：

反复抽搐反复抽搐反复抽搐反复抽搐22天天天天发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述患者有明显症状时，主诉不可写患者有明显症状时，主诉不可写患者有明显症状时，主诉不可写患者有明显症状时，主诉不可写“要求化疗入院要求化疗入院要求化疗入院要求化疗入院”主诉：

主诉：

发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病11年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院现病史：

现病史

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